Điều trị suy tim đang là một chế độ lớn thường gặp của các bác sĩ tim mạch, số lượng bệnh nhân suy tim ngày càng tăng do Tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp, bệnh nhân suy tim, bệnh vành.
BS. Bùi Nguyễn Hữu Văn
TS. BS. Đỗ Quang Huân
Viện Tim TP HCM
PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh
Bệnh viện Tim Tâm Đức
Đặt vấn đề
Điều trị suy tim đang là một chế độ lớn thường gặp của các bác sĩ tim mạch, số lượng bệnh nhân suy tim ngày càng tăng do Tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp, bệnh mề đay, bệnh mạch vành … ngày càng tăng. Khoảng cách 30% bệnh nhân tử vong trong năm đầu sau nghi ngờ [1] mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong công việc tìm ra các loại thuốc có lợi trong điều trị suy tim trong thời gian gần đây
Có đến 40% bệnh nhân suy tim bị rối loạn dẫn truyền trong tâm thất mà biểu hiện là khối nhánh bên trái [2], sự truyền dẫn chậm sẽ dẫn đến chậm kích thích co bóp các vùng cơ tim, có những vùng kích thích sớm
Trong vài năm thất bại gần đây tái sinh đồng bộ trái bằng cách tạo nhịp đồng bộ hai tâm thất được các bác sĩ lâm sàng sử dụng như một phương pháp điều trị suy tim cho bệnh nhân có kèm theo mất đồng bộ trong thất trái hoặc giữa . Kể từ lần đầu tiên được áp dụng vào năm 1994 [3] phương pháp này đã được hoàn thiện cải thiện và chứng minh được lợi ích giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện, cải thiện chất lượng cuộc sống trên bệnh nhân suy tim [4, . Trong thực hành lâm sàng hiện nay, hướng dẫn điều trị của Trường Môn Tim mạch /Hiệp hội Tim mạch Hoa kỳ [10] và Hội Tim mạch Châu Âu [11] đều chỉ định tái sinh đồng bộ thất trái cho các bệnh nhân suy tim mạn tính . 35 và độ rộng QRS ≥ 120ms [loại IA]
Tại Viện Tim TPHCM điều trị tái thất bại đồng bộ trái được tiến hành từ năm 2004 trên các bệnh nhân suy tim độ III-IV, từ nguyên nhân thiếu máu cục bộ hoặc bệnh cơ tim phì đại vô căn. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu về các bệnh nhân này Mục đích là đánh giá Tỷ lệ tử vong và nhập viện vì suy tim sau tái sinh đồng bộ thất bại bằng cách tạo nhịp 2 cơn thất bại. Các biến chứng liên quan đến máy tạo nhịp và thủ thuật đặt máy cũng được ghi nhận
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu là mô tả hồi cứu các trường hợp bệnh
Đối tượng nghiên cứu là trường hợp suy tim nghiêm trọng NYHA độ III-IV được chỉ định tái sinh đồng bộ bằng cách tạo nhịp 2 thất bại từ tháng 10/2004 đến tháng 6/2011 tại Viện Tim TPHCM. Các bệnh nhân này được dự đoán suy tim ít nhất 3 tháng, suy tim nặng dù đã được điều trị nội khoa tích cực, siêu âm tim trước tái sinh đồng bộ có đường kính cuối tâm thất trái ≥ 60 mm, phân cấp máu . Các bệnh nhân được đặt máy tạo nhịp 2 cơn thất bại nhưng không đúng chỉ định trên bị loại ra khỏi nghiên cứu. Tất cả các bệnh nhân này đều được đặt máy tạo nhịp đồng bộ 2 phao thất bại với dây thất bại được đặt qua xoang tĩnh mạch vành, thủ thuật được tiến hành dưới màn hình DSA, gây tê tại chỗ. Các bệnh nhân sau khi cài đặt máy được cài đặt và kiểm tra các thông số trong tuần đầu tiên, 1 tháng và sau đó mỗi 6 tháng hoặc 1 năm. Phòng khám lâm sàng định kỳ và điều trị nội khoa, siêu âm tim được tiến hành theo lịch tại phòng khám Viện Tim. Việc thu thập dữ liệu được tiến hành vào tháng 8 và tháng 9 năm 2011, các bệnh nhân ở xa được lấy thông tin bằng điện thoại, các thông tin bao gồm tình trạng khó thở, tức ngực, khả năng gắng sức với hoạt động thường xuyên . Các số liệu được xử lý và tính toán dựa trên phần mềm SPSS 20
Mục chính là xác định Tỷ lệ tử vong và Tỷ lệ phải nhập viện điều trị suy tim trong vòng 6 tháng sau khi đặt máy tiêu tái sinh đồng bộ. Ngoài ra, mục tiêu phụ là ghi nhận các biến chứng quanh thủ thuật như thuy tắc, xì xoàn, nhiễm trùng và các biến chứng xa như tăng ngưỡng tạo nhịp, giảm biên độ sóng R, dây tạo nhịp, nhiễm trùng
Kết quả
Từ tháng 10/2004 đến tháng 6/2011 có 22 trường hợp suy tim được điều trị tái sinh đồng bộ trái bằng cách tạo nhịp 2 cơn thất bại với dây điện cực trái được đặt trong xoang vành, những bệnh nhân này có tuổi trung niên . Các bệnh nhân này có thời gian theo dõi trung bình là 25,3 tháng [ngắn nhất là 4 tháng, dài nhất là 75 tháng], không có bệnh nhân nào bị mất theo dõi, đặc điểm của bệnh nhân này được liệt kê các bản kê.
Về thủ thuật đặt máy có 11 ca máy có thêm chức năng chống sốc [CRT-D], 14 ca có dây thất trái nằm ở nhánh bên, 8 ca có dây nằm ở nhánh dưới, tất cả đều có dây thất bại phải nằm ở mỏm
tử vong
Có 6 trường hợp tử vong đều suy tim nặng, thời gian sống thêm tính từ lúc đặt máy tái sinh đồng bộ đến lúc tử vong trung bình là 24,3 tháng [tối thiểu 4 tháng, tối đa 58 tháng], tuổi trung bình
bảng 2. Đặc điểm lâm sàng của ca tử vong
Nhập viện điều trị suy tim trong vòng 6 tháng sau tái sinh đồng bộ
Có 5 bệnh nhân suy tim nặng phải nhập viện điều trị trong 6 tháng sau, trong đó có 3 ca tử vong
Hiện các bệnh nhân còn sống có 14 ca ở suy tim I-II, 2 ca ở suy tim III
Các biến chứng quanh thủ thuật và biến chứng xa
Không có biến chứng thuyên tắc, xiêm xoang hay nhiễm trùng xung quanh thủ thuật. Trong quá trình theo dõi có 2 trường hợp tăng ngưỡng tạo nhịp , 1 trường hợp tăng ngưỡng dây thất bại và 1 trường hợp tăng ngưỡng ở dây thất bại phải đạt đến 3,5V/0,5ms trong khoảng thời gian 1 năm sau khi đặt, bệnh nhân . Các biến chứng dây quấn, nhiễm trùng, giảm ngưỡng nhận cảm không quan sát thấy
Bàn luận
Trong 6 trường hợp tử vong, có 3 trường hợp không trả lời ứng với điều trị tái đồng bộ, phải nhập viện ngay trong 6 tháng đầu sau khi đặt máy vì suy tim. Đặc điểm các bệnh nhân này được trình bày trong bảng 2. Tỷ lệ tử vong là 27% trong thời gian theo dõi 25 tháng cao hơn Tỷ lệ tử vong 20% của các trường hợp điều trị tái sinh đồng bộ trong nghiên cứu CARE-HF [8] với thời gian theo dõi 29 tháng. Tuy nhiên, mức thấp hơn Tỷ lệ 16,1% tử vong/1 năm trong nhóm bệnh nhân có khối nhánh trái điều trị thuốc đơn thuần [12] hay 30% của nhóm điều trị bằng thuốc trong CARE-HF[8] , hay 19
Tỷ lệ tử vong cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi có thể làm tái sinh đồng bộ thực hiện trên tất cả các bệnh nhân có QRS thành [nhưng có mất đồng bộ trên siêu âm tim] và trên các bệnh nhân có khối bên phải
Trong 6 ca tử vong có 3 ca có định dạng QRS khối nhánh phải, 2 ca có bộ phức hợp QRS # 110ms , trong 5 ca phải nhập viện trong vòng 6 tháng sau khi đặt máy vì suy tim cũng có 2 ca có phức hợp QRS # 110ms. Đặc biệt có 1 trường hợp bệnh nhân tử vong chỉ 4 tháng sau tái sinh đồng bộ vừa có QRS cơ vừa có dạng khối nhánh phải, gợi ý điều trị tái sinh đồng bộ không có lợi ở những bệnh nhân này. Các tiêu chí hiện đánh giá mất đồng bộ cơ học bằng phương tiện siêu âm thời gian chưa dự báo được cải thiện lâm sàng với điều trị tái sinh đồng bộ [13, 14] ở bệnh nhân có QRS < 120 ms. Ngoài ra trong nghiên cứu chúng tôi có 4 bệnh nhân có khối nhánh phải có 3 ca tử vong với thời gian sống thêm trung bình 30 tháng, ca còn lại hiện đang ở NYHA Tôi sau 10 tháng theo dõi, có cần cân nhắc không
Về các biến chứng có liên quan đến thủ thuật
Không có biến chứng thuyên tắc thải, xọc xoang vành, dây cấp hay nhiễm trùng xung quanh thủ thuật. Để đề phòng nhiễm trùng các bệnh nhân này đều được dùng kháng sinh Cefazolin 15mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ, bắt đầu 1 giờ trước thủ thuật và kéo dài đủ 48 giờ. Tất cả các bệnh nhân đều được rửa túi máy bằng Vancomycin 500mg pha trong dung dịch NS 9‰ trước khi đóng da. Khó khăn thường gặp nhất là kích thích [giật] cơ hoành với điện cực trái, có 3 trường hợp bị giật cơ hoành với choáng là 3,5V/0,5ms các ca này không được đặt lại dây vì ngưỡng tạo nhịp
Biến chứng xa thường gặp là tăng ngưỡng tạo nhịp ở dây thất bại , có 2 ca tăng ngưỡng tạo nhịp, trong đó có 1 ca tăng đến 3,5 V/0,5ms trong khoảng 10 tháng sau khi đặt, tiếp tục theo dõi thêm 6 tháng . Như vậy bước đầu có thể xem thủ thuật đặt máy tái sinh đồng bộ 2 thất bại là an toàn và không gây biến chứng làm trầm trọng thêm tình trạng suy tim của bệnh nhân
Increation of research. đây là nghiên cứu hồi cứu mô tả với số lượng bệnh nhân nhỏ nên kết quả chỉ có giá trị gợi ý và cần những nghiên cứu lớn hơn
Kết luận
Điều trị tái sinh đồng bộ bằng cách tạo nhịp 2 thất bại tại Viện Tim TPHCM có thể giúp giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim nặng với EF ≤ 0,35, QRS rộng ≥ 120 ms và có dạng blốc nhánh trái, đồng thời