Trong thực hành lâm sàng chúng ta thường sử dụng thang điểm Ranson để tiên lượng bệnh nhân nặng nhẹ lúc nhập viện và trong vòng 48 giờ đầu tuy nhiên các giờ tiếp theo sau đó phải dựa thêm các yếu tố khác, thang điểm khác để theo dõi sát bệnh nhân, phát hiện sớm và xử trí kịp thời các trường hợp nặng giảm tỉ lệ tử vong[TLTV] và di chứng bệnh tật
Mức độ nặng viêm tụy cấp[VTC] có thể dư đoán dựa vào các yếu tố nguy cơ về lâm sàng, xét nghiệm, hình ảnh học cũng như các thang điểm báo hiệu bệnh nặng. Ở Mỹ tỉ lệ tử vong VTC 2-12% tuy nhiên vẩn còn cao ở thể bệnh nặng khoãng 17%, dựa phân loại ALANTA chia VTC thành 2 nhóm chính: thể nhẹ[phù nề] và thể nặng [ hoại tử].
I. Tiêu chuẩn VTC thể nặng khi có một trong các tiêu chuẩn sau đây
- Từ 3 điểm trở lên đối với thang điểm Ranson trong vòng 48 giờ đầu
- Từ 8 điểm trở lên đối với thang điểm APACHE II trong vòng 48 giờ đầu
- Suy cơ quan [suy hô hấp, suy tuần hoàn, suy thận, xuất huyết dạ dày ruột]
- Biến chứng hoại tử, abscess, nang giả tụy
II. Các yếu tố dự đoán lâm sàng
- Tuổi: tuổi càng cao tiên lượng càng xấu, trên 75 tuổi tỉ lệ tử vong gấp 15 lần trong vòng 2 tuần tuần đầu và tăng gấp 22 lần trong vòng 91 ngày
- Rượu là nguyên nhân gây viêm tụy và cũng là yếu tố nguy cơ gây tiên lượng nặng.
- Thời gian khởi bệnh đến lúc nhập viện ngắn, dưới 24 giờ là yếu tố tiên lượng nặng.
- Béo phì[BMI>30]: tăng nguy cơ biến chứng và tỉ lệ tử vong tăng gấp 2 đến 3 lần.
- Tràn dịch màng phổi sớm trong 24 giờ đầu lien quan VTC hoại tử và suy cơ quan.
- Suy cơ quan: suy hô hấp, suy thận, suy tuần hoàn và hoặc xuất huyết đường tiêu hoá là dấu hiệu nằm viện kéo dài và tăng nguy cơ tử vong, nếu xảy ra trong vòng 72 giờ đầu nhập viện kèm theo hoại tử tụy lan rộng TLTV 42%
III/Các yếu tố dự đoán dụa trên
A. Xét nghiệm và hình ảnh học
- Het> 44%
- CRP: >150mg% 48 giờ sau nhập viện, báo hiệu tiên lượng nặng với độ nhạy, độ chuyên gia trị tiên đoán dương và âm theo thự tự 80,76, 67 và 86%, trong khi đó Procalcitonine báo hiệu độ chính xác 86 %
- Ngoài ra các yếu tố khác như antithrombin III, urinary trypsinogen activation peptide [TAP] còn đang nghiên cứu
- MSCT: chính xác hơn siêu âm trong chẩn đoán VTC hoại tữ[90% so 73%], phương tiện được dùng một khi nghi ngờ VTC hoại tữ để đánh giá mức độ hoại tữ tuỵ , viêm nhiễm quanh tụy và sự tụ dịch trong tụy cũng như ngoài tụy, từ đó Bathazar đưa ra bảng điểm dựa các yếu tố trên, trong nghiên cứu hồi cứu 268 bệnh nhân VTC nặng vở chỉ số MSCT >5 điểm tăng tỉ lệ tử vong gấp 8 lần, nằm viện kéo dài gấp 18 lần và gấp 10 lần phẩu thuật cắt bỏ tụy hoại tử so với nhóm bệnh nhân có chỉ số < 5 điểm
- MRI cũng có vai trò tương tư như MSCT nhưng có chống chỉ định ít hơn CTscanner
B. Hệ thống tính điểm
- Tiêu chuẩn RANSON: là bảng được ứng dụng sớm và thông dụng trong dư đoán VTC nặng, gồm 11 tiêu chuẩn trong đó có 5 điểm lúc nhập viện và 6 điểm sau 48 giờ kế tiếp
+ TLTV 0 đến 3% khi < 3 điễm
+ 10 đến 15% khi ≥3 điễm
+ 40% khi ≥ 6 điễm
Tuy nhiên trong phân tích 110 nghiên cứu gần đậy tiêu chuẩn Ranson dứ báo tiên lượng ít hiệu quả để phát hiện VTC thể nặng. Dó vậy chúng ta nên sử dụng các hệ thống tính điểm khác trong và sau 48 giờ bệnh nhân nhập viện
- APACHI II: là hệ thống tính điễm thường dùng trong bệnh lý hồi sức và áp dụng theo dõi tốt trong VTC, có giá trị tiên đoán âm và dương tốt nhất, được đánh giá theo dõi hằng ngày dó đó dễ dàng theo dõi bệnh nhân khi bệnh trở nặng.TLTV 12,000 cells/mL, 10 dạng bạch cầu chưa trưỡng thành
+ Nhiệt độ >38.5°C or 90 lần /phút
+ Nhịp thở>20 lần /phút or PaCO2 3 lần bình thường [tăng sau 1-2 giờ đau, tăng cao sau 24h và bình thường sau 2-3 ngày ]
- Lipase tăng có giá trị chẩn đoán hơn là tăng amylase máu
- LDH tăng có ý nghĩa tiên lượng
- BC tăng, trung tính tăng, Hct tăng do máu cô đặc
- Rối loạn đông máu ở những bệnh nhân nặng
- Xq ổ bụng : bụng nhiều hơi, các quai ruột gần tụy giãn, tràn dịch màng phổi
- Siêu âm : thể phù, thể hoại tử, thăm dò tắc nghẽn đường mật, ống tụy
- Chụp cắt lớp vi tính : đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán
3. Chẩn đoán mức độ nặng dựa vào 1 trong các thang điểm sau :
a. Dựa vào APACHELL >=8 điểm là nặng
b. Theo thang điểm Ranson : >3 yếu tố là nặng
Khi mới nhập viện Trong vòng 48h
Tuổi > 55 Ht giảm > 10%
BC > 16000 Ure > 1,8mmol/l
LDH > 350U/l Calci < 1,9mmol/l
AST >250U/l PaO2 < 60mmHg
Glucose > 11mmol/l Mất nước > 6000ml
ALTMTT giảm trên 4mmHg
c. Theo Imrie :
Dựa vào những đánh giá khi vào viện gồm 8 yếu tố :
- BC > 15000
- Calci máu < 2mmol/l
- Glucose máu > 10mmol/l
- Albumin < 32g/l
- PaO2 < 60mmHg
- ATS/ALT > 200U/l
Nếu có > 3/8 yếu tố là nặng
d. Dựa vào chẩn đoán hình ảnh Balthazar Score [ CT Score ]
/Mức độ viêm tụy :
A. Tụy bình thường 0
B. VTC thể phù 1
C. Viêm quanh tụy 2
D. 1 ổ dịch quanh tụy 3
E. >2 ổ dịch quanh tụy 4
Tổng số điểm = điểm do viêm + điểm do hoại tử
1-2 điểm : không có biến chứng nặng
/ Mức độ hoại tử :
Không hoại tử 0
Hoại tử 1/3 tụy 2
Hoại tử 1/3- 1/2 4
Hoại tử > 1/2 6
3-6 biến chứng không rõ
> 7-10 nặng, tử vong cao
III. ĐIỀU TRỊ :
1. Các biện pháp hồi sức tích cực
a. Hồi sức hô hấp ;
- Chỉ định khi bệnh nhân có suy hô hấp trên lâm sàng và xét nghiệm khi máu, Xquang phổi.
- Phương thức : thở oxy kính, mặt nạ, thở không xâm nhập, nếu nặng có tổn thương phổi, ARDS thì thở máy theo ARDS Net
b. Hồi sức tuần hoàn
- Bệnh nhân được đặt ống thôngTMTT
- Bù dịch muối đẳng trương, dịch cao phân tử, albumin human, plasma tươi đảm bảo ALTMTT 10-15cm nước
- Thuốc vận mạch, trợ tim khi đã bù đủ dịch : noradrenalin, dopamine, dobutamin
c. Bồi phụ điện giải, thăng bằng toan kiềm
d. Giảm tiết dịch tụy : Stilamin, Sandostatin
e. Giảm đau : NSAID, Opiat
f. Kháng sinh :
- Cấy máu, cấy nước tiểu, dịch màng phổi,dịch ổ bụng và tổ chức tụy hoại tử
- Kháng sinh theo phác đồ khuyến cáo : cephalosporin thế hệ III hoặc Imipenem + flouro quinolon và hoặc kháng sinh có tác dụng với vi khuẩn kị khí [ metronidazol, clindamicin ]
g. Nuôi dưỡng :
Đường tĩnh mạch giai đoạn đầu [glucid, lipid, acid amin ] đảm bảo 40-60 calo/kg cân nặng, cho ăn đường miệng sớm ngay sau khi giảm đau và không có triệu chứng tắc ruột và số lượng tăng dần.
h. Các biện pháp làm giảm áp lực ổ bụng thông thường
Hút dịch dạ day, thụt hậu môn
i. Dẫn lưu dịch ổ bụng, ổ dịch quanh tụy
Dẫn lưu bằng ống thông nhỏ kích thước 12-16F dưới hướng dẫn của siêu âm hay CT.
2. Lọc máu liên tục [CVVH]
a. Chỉ định : chỉ định sớm ngay sau khi nhập viện được đánh giá là VTC nặng với mục đích loại bỏ các cytokine và kết hợp điều trị triệu chứng.
b. Chống chỉ định : suy tim nặng, HA tụt [ HAtt 6cm và kéo dài > 6 tuần [ dẫn lưu qua da ]