BS Trần Vũ Kiệt - Khoa HSTC
I. NGUYÊN LÝ THÔNG KHÍ NHÂN TẠO:
- Thông khí nhân tạo là biện pháp hỗ trợ hô hấp quan trọng cho bệnh nhân nặng tại khoa hồi sức tích cực. Nguyên lý thông khí nhân tạo dựa trên phương trình chuyển động khí cần một áp lực để bơm khí vào phổi làm phổi nở ra liên quan tới sức cản, độ giãn nở , thể tích lưu thông và dòng khí thì thở vào
- Hiện tại các dòng máy thở hiên nay là thông khí áp lực dương, áp lực trung bình trong đường thở là dương. Áp lực trong lồng ngực tăng lên ở thì hít vào và giảm trong thì thở ra.
- Bên cạnh những ảnh hưởng tốt của thông khí nhân tạo còn có những ảnh hưởng không tốt của nó, do vậy đòi hỏi người thầy thuốc cần hiểu rõ những tác tác đông thuận lợi cũng như không thuận lợi của máy thở với sinh lý của cơ thể.
II. CÁC ẢNH HƯỞNG CỦA THÔNG KHÍ NHÂN TẠO:
1. Trên phổi:
- Shunt: Là tình trạng có tưới máu nhưng không có thông khí. Có 2 loại shunt mao mạch và shunt giải phẩu. Shunt mao mạch xảy ra khi donhf máu đi qua phế nang không có thông khí như trong trường hợp xẹp phổi, viêm phổi và phù phổi. Thông khí áp lực dương thường làm giảm tình trạng shunt và cải thiện oxy hóa máu động mạch.
- Xẹp phổi : do hậu quả của thể tích phổi thấp hay tắc nghẽn đường thở như đờm, dùng mức PEEP vừa phải dự phòng tránh xẹp phổi.
- Chấn thương áp lực là tình trạng tổn thương phổi do căng giãn các phế nang quá mức có thể gây tràn khí màng phổi.
- Tổn thương phổi liên quan đến thở máy:
- Do tình trạng căng giãn phế nang quá mức.
- Do tình trạng xẹp phế nang gây ra.
- Do tình trạng đóng mở các phế nang quá mức.
- Viêm phổi đặc biệt liên quan đến thở máy
- Ngộ độc oxy: Lượng oxy khí thở vào cao được cho là có hại, liên quan đến Fio2 cũng như thời gian thở oxy liều cao.
2.Trên tim:
- Có thể làm giảm cung lưu lượng tim gây tụt HA và giảm oxy hóa máu.Tác động này thường lớn nhất do áp lực đường thở trung bình cao và thể tích máu lưu thông thấp.
3.Trên thận:
- Có thể giảm tưới máu thận do giảm cung lưu lượng tim.
4. Trên dạ dày:
- Có thể gây căng chướng dạ dày, tình trạng này do khí thoát qua bóng chèn nội khí quản hoặc mở khí quản vào dạ dày.
5. Trên thần kinh:
- Làm tăng áp lực nội sọ, do vậy những bệnh nhân CTSN cần sử dụng một áp lực trung bình và PEEP thấp.
III. MỘT SỐ PHƯƠNG THỨC THÔNG KHÍ NHÂN TẠO THÔNG THƯỜNG
1. Thông khí nhân tạo xâm nhập:
1.1.Kiểm soát thể tích: CMV[ Controlled Mandatory Ventilation]
Thầy thuốc:
- Thể tích lưu thông Vt do thầy thuốc cài đặt
- Cài đặt tần số cố định[ theo chu kỳ].
- Cài đặt thời gian thở vào[Ti] hoặc dòng chảy để đạt tỷ lệ I/E mong muốn.
Máy thở:
- Hoạt động theo các mức cài đặt.
- Đẩy vào một thể tích nhất định
- Không kiểm soát được áp lực đường thở
- Ảnh hưởng lên huyết động
1.2.Kiểm soát áp lực [PCV]
- Khi nhịp thở bắt đầu máy thở sẽ đẩy vào tạo ra một áp lực thở vào , áp lực này duy trì trong suốt thời gian thở vào, đến cuối thì thở vào van thở ra mở, áp lực đường thở sụt giảm nhanh chóng.
- PCV hay được sử dụng vì:
+ Hợp sinh lý, làm giảm công hô hấp
+ Hạn chế chấn thương áp lực, tốt cho thông khí nhân tạo ở trẻ em.
+ Tốt cho tim mạch
+ Hoạt động theo nguyên lý thời gian và chu kỳ
- Cài đặt các thông số:
- Tần số được cài đặt trước[ do thầy thuốc]
- Giới hạn áp lực đẩy vào tối đa.
- Tần số, tỉ lệ Ti/Ttot
- Tốc độ dòng hoặc thời gian đạt được áp lực mong muốn
- Trigger: dòng hay áp lực
1.3.Thông khí hỗ trợ áp lực[ PSV]:
- Thông khí hỗ trợ áp lực [PSV] là phương thức thở tự nhiên trong đó mỗi khi bệnh nhân hít vào máy sẽ đưa vào phổi bệnh nhân một dòng khí với áp lực nhất định trong thời gian thay đổi tùy theo nhu cầu bênh nhân
- Chọn áp lực hỗ trợ bằng cách
+ PS = 1/2 – 1/3 Ppeak
+ PS = Ppeak – Pplateau
- Chọn mức PEEP.
- Đặt Fio2, đặt trigger.
1.4.Thông khí nhân tạo đồng thì ngắt quãng [SIMV]:
- Thông khí điều khiển ngắt quãng đồng thì là phương thức thông khí nhân tạo mà trong phương thức này , các nhịp thở điều khiển được cung cấp với tần số đã được cài đặt trước, các nhịp thở này có thể là kiểm soát áp lực hay thể tích, giữa các nhịp thở bắt buộc, bệnh nhân được phép thở tự nhiên.
- Chọn Vt: 8 – 12ml/kg.
- Tần số: 12 -14[ tùy bệnh nhân và chỉ định cai máy]
- Trigger dòng hay áp lực
- Dạng sóng giảm dần
- Dòng đỉnh: 40 – 60 l/ph
- Nên chọn SIMV + PS, đặt PEEP: 5.
2.Thông khí không xâm nhập:
2.1.Thông khí hai mức áp lực dương[ BIBAP]:
- Là phương thức thông khí nhân tạo không xâm nhập, trong đó IPAP là áp lực dương đường thở thì thở vào, EPAP là áp lực dương đường thở thì thở ra, chênh lệch giữa 2 áp lực này là áp lực hỗ trợ.
- Cài đặt:
+ Chọn mặt nạ thích hợp với bệnh nhân
+ Kiểm tra lại bộ phận làm ẩm, dây cố định mặt nạ.
+ Đặt IPAP = 10 cmH2O, EPAP = 5 cmH2O, điều chỉnh Spo2 duy trì Spo2>92%.
+ Theo dõi bênh nhân.
2.2.Thông khí với áp lực dương liên tục[ CPAP]:
- Thông khí áp lực dương liên tục là phương thức thở tự nhiên duy trì một áp lực đường thở dương liên tục cả 2 thì hít vào và thở ra.
- Trong CPAP tần số thở, thời gian thở vào, thở ra do bệnh nhân quyết định.
- Đặt CPAP = 5 cmH2O, tăng dần mức CPAP mỗi 1 cmH2O sao cho bệnh nhân dễ chịu nhất.
- Điều chỉnh Fio2 sao cho duy trì SpO2 ≥ 92%, huyết động ổn.
Tin mới hơn:
Tin cũ hơn:
>
Lần cập nhật cuối lúc Thứ bảy, 09 Tháng 12 2017 16:11
Máy giúp thở có vai trò hỗ trợ cho bệnh nhân khi có tình trạng suy hô hấp để đảm bảo chức năng thông khí và trao đổi khí. Nguyên tắc hoạt động của máy thở là tạo ra sự chênh lệch về áp lực giữa trong và ngoài phổi dẫn đến dòng khí dịch chuyển vào phổi và ra khỏi phổi bệnh nhân.
Trong lịch sử phát triển của máy giúp thở có 2 loại máy thở là máy thở áp lực âm và máy thở áp lực dương.
Máy thở áp lực âm ra đời từ rất sớm được sử dụng lần đầu năm 1928 ở bệnh viện nhi Boston [ Anh] cho và đã góp phần cứu sống cho rất nhiều trẻ em bị bệnh bại liệt trong trận dịch năm dịch bại liệt vào tháng 8 năm 1952 tại Bệnh viện Blegdam ở Copenhagen [Đan mạch].
Máy thở áp lực âm như tên thường gọi là phổi sắt. Phổi sắt bịt kín bệnh nhân, tạo ra một khoảng chân không xung quanh cơ thể họ, buộc các xương sườn, và lồng ngực phải nở ra . Và do đó, không khí sẽ tràn được vào phổi người bệnh theo 2 thì: thì thở vào và thì thở ra .
Trong thì thở vào hệ thống hút tạo ra sự chênh lệch áp lực trong khoang phổi thép thấp hơn trong khoang lồng ngực làm lồng ngực giãn ra dẫn đến áp lực trong phổi thấp hơn áp lực khí quyển từ đó không khí đi vào phổi.
Trong thì thở ra: áp lực âm giảm dần dẫn đến khoang lồng ngực bệnh nhân xẹp dần từ đó không khí từ trong phổi đi ra ngoài. Tạo ra chu kỳ thở giống với chu kỳ thở tự nhiên.
Ưu điểm của các máy thở áp lực âm là máy tạo ra nhịp thở giống như nhịp thở tự nhiên của bệnh nhân và bệnh nhân vẫn có thể nói chuyện trong suốt quá trình thở máy.
Tuy nhiên máy có rất nhiều nhược điểm như
Thiết bị rất lớn,
-Không kiểm soát được thể tích của mỗi nhịp thở
-Không sử dụng được trong cấp cứu bệnh nhân
-Không sử dụng được ở bệnh nhân có tổn thương phổi
-Khó khăn khi chăm sóc bệnh nhân
-Một trong số những nhược điểm thường gặp nhất là người bệnh sẽ hít phải nước bọt hoặc cả dịch dạ dày của chính mình vào phổi, khi mà họ đã quá yếu và không thể nuốt chúng xuống bụng
Để giải quyết vấn đề này, bác sĩ Ibsen đã đề xuất một ý tưởng ngược lại, sử dụng áp lực dương. không khí trực tiếp vào phổi, làm cho hai lá phổi phồng lên. Sau đó, cỗ máy sẽ được tắt đi một lúc để phổi tự động xẹp xuống, khi đó người bệnh sẽ thở được ra ngoài Để luồn được ống thở vào phổi, Ibsen đề nghị các bác sĩ rạch một khe hở trên khí quản của bệnh nhân. Vết mổ sẽ được thực hiện ở cổ, từ đó, một đường ống sẽ được luồn vào khí quản và đưa oxy đến phổi.
Trong những năm đầu tiên, cỗ máy thở áp lực dương dĩ nhiên chỉ đơn giản là một máy bơm khí. Nó thổi một dòng khí đều đặn vào phổi bệnh nhân mà không có bất kể một tính năng an toàn nào. Máy thở áp lực dương hoạt động theo nguyên tắc ngược lại với máy thở áp lực âm
Thì thở vào máy tạo ra áp lực lớn hơn áp lực trong phổi bệnh nhân làm dòng khí đi vào phổi bệnh nhân. Thì thở ra là thì thụ động, máy dừng đẩy khí vào, van thở ra được mở ra dẫn đến áp lực ở đường thở ngoài thấp hơn áp lực trong phổi từ đó khí từ trong phổi bệnh nhân đi ra ngoài.
Ưu điểm của máy thở áp lực dương
• Kiểm soát được áp lực đường thở: thở không xâm nhập và thở kiểu kiểm soát áp lực [PCV, PSV]
• Kiểm soát được thể tích khí lưu thông: VCV
• Có thể kiểm soát được trao đổi khí theo ý muốn: duy trì PaCO2
Nhược điểm của máy thở áp lực dương
• Hệ thống phải đảm bảo kín: thở xâm nhập
• Hệ thống đủ kín: đảm bảo không dò khí quá nhiều khi thở không xâm nhập
• Tổn thương đường hô hấp: mặt, thanh quản, khí quản, VAP, TKMP…
• Tuần hoàn: giảm tuần hoàn trở về, giảm HA
• Tinh thần bệnh nhân: hoảng sợ, đau…
• Tiêu hóa: loét do stress…
Để tạo ra dòng khí có áp lực dương máy thở áp lực dương có các phương pháp khác nhau và mỗi một phương pháp đều có các ưu khuyết điểm và từ đó có giá thành và áp dụng trong các trường hợp khác nhau
Máy dùng quạt thổi: dòng máy T-Bird, Esprir…hoạt động với nguyên lý quạt thổi chạy với tốc độ cao để tạo ra áp lực dương của hệ thống vận hành khí máy có ưu điểm là không cần tới khí nén nên có thể sử dụng khôn có khí nén trung tâm và với sự điều khiển của máy tính có thể tạo dòng khí vào khác nhau như vuông, giảm dần, vòng… nhưng máy hoạt động ồn và quạt dễn hỏng do hoạt động liên tục.
Loại máy dùng piston như Acoma, PB 740, PB 760, Lifecare 100 và 102,Emerson 3-PV, Emerson IMV, MA-1, Bear 2, Sechrist 2200…Nhưng trong dòng này cũng có 2 loại piston trục thẳng và piston trục cam
Piston trục thẳng [Linear piston] PB 740; PB 760; ACOMA 900]: loại máy thở sử dụng piston trục thẳng thường tạo ra dòng khí thở vào có tốc độ cố định [dòng vuông] và do vậy làm tăng dần áp lực trong đường thở bệnh nhân. Một số máy thở mới như PB 740; PB 760: Sử dụng chất liệu mới có độ ma sát thấp để sản xuất piston và xylanh máy chỉ cần một lực vừa phải để di chuyển piston. Tốc độ di chuyển của piston được điều khiển bằng máy tính như vậy có thể tạo ra các dạng dòng thở vào khác như giảm dần, hình sin
• Piston trục cam [Rotary piston] như Lifecare 100 và 102: Các máy thở sử dụng piston trục cam sẽ đẩy khí theo kiểu hình sin tạo nên một thì hít vào gần sinh lý hơn so với kiểu dòng hình vuông. Các máy sử dụng piston trục cam hoạt động không cần khí nén nên có thể dùng vận chuye3n bệnh mọi lúc mọi nơi mà không cần tới máy nén tuy nhiên máy chỉ dùng được một số mode thở đơn giản.
Sử dụng nguồn khí nén [PB 7200, PB 840; PB 980; Servo 900, Servo
300; Evita 2 dura, Evita 4; Carescape R860 Galileo; Engstrom Erica IV…] các máy thở sử dụng khí nén khi vận hành khí hoạt động trực tiếp dưới tác dụng của khí nén [ trung tâm hay máy nén khí ] có khả năng tạo áp lực dương rất nhanh, nhạy và mạnh, các máy này có thể thở PC rất tốt, có thể tạo ra các mode thở nâng cao • Máy chạy rất êm không gây ra tiếng ồn. Tuy nhiên khi vận hành đòi hỏi cần có máy nén khí hay hệ thống khí nén trung tâm do vậy giá thành tương đối cao thích hợp sử dụng tại các bệnh viện có khả năng đầu tư lớn và có nhiều bệnh nhân nặng và bệnh lý phức tạp.