Thuốc tránh thai cho phụ nữ ngoài 40

CÁC BIỆN PHÁP TRÁNH THAI CHO PHỤ NỮ TIỀN MÃN KINH

Phụ nữ ở tuổi tiền mãn kinh do sự suy giảm khả năng sinh sản cũng như giảm tần suất quan hệ tình dục nên khả năng có thai cũng giảm. Tuy nhiên, vẫn có những trường hợp có thai ngoài ý muốn ở phụ nữ tiền mãn kinh, vì vậy, các bác sĩ cần đưa ra lời khuyên hữu ích và hỗ trợ họ trong việc lựa chọn và sử dụng các biện pháp tránh thai an toàn và hiệu quả.

CÁC BIỆN PHÁP TRÁNH THAI CHO
PHỤ NỮ TIỀN MÃN KINH
(Nguồn: Y Học Sinh Sản Hosrem. Tập 45, tr 20)
Phụ nữ ở tuổi tiền mãn kinh do sự suy giảm khả năng sinh sản cũng như giảm tần suất quan hệ tình dục nên khả năng có thai cũng giảm. Tuy nhiên, vẫn có những trường hợp có thai ngoài ý muốn ở phụ nữ tiền mãn kinh, vì vậy, các bác sĩ cần đưa ra lời khuyên hữu ích và hỗ trợ họ trong việc lựa chọn và sử dụng các biện pháp tránh thai an toàn và hiệu quả.

THỜI ĐIỂM NÊN DỪNG CÁC BIỆN PHÁP TRÁNH THAI
Phụ nữ ở tuổi 55 có thể dừng các biện pháp tránh thai vì ở tuổi này gần như không còn khả năng mang thai (WHO, 1996).
Các hướng dẫn lâm sàng hiện đại đưa ra khuyến cáo cho rằng nếu không co chống chỉ định thì phụ nữ tiền mãn kinh có thể sử dụng các biện pháp tránh thai có chứa hormon kết hợp cho đến khi mãn kinh (WHO, 2015).
Với phụ nữ trên 50 tuổi sử dụng biện pháp tránh thai không chứa hormon thì nên tiếp tục sử dụng các biện pháp tránh thai thêm một năm nữa kể từ lần hành kinh cuối cùng, vì khi đó khả năng sinh sản mới mất hẳn. Với phụ nữ dưới 50 tuổi thì thời gian đó là 2 năm, vì trong thời gian này vẫn có thể có khả năng xảy ra hiện tượng phóng noãn (WHO, 1996).
Đối với phụ nữ tiền mãn kinh có hoặc không có triệu chứng mãn kinh thì có thể cân nhắc sử dụng nồng độ FSH để dự đoán sự suy giảm khả năng sinh sản. Trong giai đoạn tiền mãn kinh, nồng độ FSH có thể tăng một cách rõ rệt. Các biện pháp tránh thai chứa hormon có thể thay đổi kiểu ra huyết làm cho các bác sĩ gặp khó khăn trong việc đưa ra lời khuyên về thời điểm an toàn để dừng thuốc tránh thai.
Với phụ nữ trên 50 tuổi sử dụng thuốc tránh thai có chứa progestogen như cấy que tránh thai, vòng nội tiết, tránh thai một thành phần vẫn nên tiếp tục sử dụng biện pháp tránh thai này thêm một năm nữa kể từ sau khi nồng độ FSH > 30UI/l, với điều kiện là phải xét nghiệm hai lần, mỗi lần cách nhau ít nhất là 6 tuần(FSRH,2010).
Các biện pháp tránh thai có chứa hormon tổng hợp (CHC) ảnh hưởng đến nồng độ FSH nên chúng phải dùng ít nhất hai tuần trước khi làm xét nghiệm FSH. Khi dừng sử dụng thuốc tránh thai dạng tiêm như Depo Provera thì tác dụng ức chế phóng noãn của thuốc vẫn còn, nên với những phụ nữ này, chỉ xét nghiệm nồng độ FSH sau ít nhất mọt năm dừng thuốc này (Jain, Dutton và cs, 2004).

LIỆU PHÁP HORMON THAY THẾ VÀ TRÁNH THAI
Mặc dù có rất ít hướng dẫn thực hành về chủ đề này nhưng liệu pháp hormon thay thế cách quãng cho phụ nữ tiền mãn kinh không có tác dụng tránh thai vì nó chỉ có tác dụng ức chế phóng noãn khoảng 40% (Gebbie và cs,1995). Các biện pháp tránh thai phải được sử dụng cùng với liệu pháp hormone thay thế để tránh những trường hợp có thai ngoài ý muốn.
Nếu phụ nữ tiền mãn kinh sử dụng thuốc tránh thai kết hợp như liệu pháp hormon thay thế thì nên sử dụng phác đồ rút ngắn thời gian không sử dụng nội tiết (giai đoạn không dùng thuốc hoặc uống thuốc không chứa nội tiết) lại để giảm các triệu chứng của tiền mãn kinh (Casper RE,1997).

LỰA CHỌN THUỐC TRÁNH THAI
Cho đến hết 50 tuổi thì không có biện pháp tránh thai nào là chống chỉ định nếu chỉ căn cứ vào tuổi (FSRH 2010). Khi sử dụng các biện pháp tránh thai, cần khai thác kỹ tiền sử sức khỏe,tình trạng hôn nhân, quan hệ vợ chồng cũng như tiền sử gia đình. Cần kiểm tra kỹ chỉ số cơ thể huyết áp nếu cần, có thể cân nhắc sàng lọc các bệnh lây truyền qua đường tình dục, khám vùng chậu để lọai trừ các trường hợp chồng chỉ định.

Các biện pháp tránh thai có chứa hormone kết hợp (CHC: combined hormone contraception)
Có thể sử dụng viên thuốc tránh thai kết hợp (COC), miếng dán qua da hoặc vòng đặt âm đạo. Thuốc tránh thai kết hợp dạng tiêm mỗi tháng một lần chỉ được cấp phép sử dụng ở một số quốc gia.
Hầu hết các biện pháp tránh thai kết hợp có chứa estrogen tổng hợp là ethinyl estradiol (EE) với hàm lượng 10-35mcg/ngày đối với viên thuốc tránh thai kết hợp, vòng đặt âm đạo giải phóng 15 mcg/ngày, miếng dán tránh thai là 20 mcg/ngày. Những năm gần đây, một số thuốc tránh thai thế hệ mới được sản xuất, trong đó, EE được thay thế bởi estradiol esters có cấu trúc tương tự 17-βOH Estradiol nên được coi là lựa chọn an toàn so với các COC truyền thống. Một số thế hệ mới như Qlaira/Natazia là loại thuốc tránh thai 4 pha có chứa estradiol valerate kết hợp với dienogesst, zoely là thuốc tránh thai loại một pha bao gồm estradiol hemihydrate và nomegestrol acetste. Các thuốc mới này có thời gian không nội tiết ngắn nên sẽ làm giảm được triệu chứng bóc hỏa, vã mồ hôi ở phụ nữ tiền mãn kinh, đồng thời giúp kiểm soát chu kỳ tốt hơn. Với những viên tránh thai kết họp có chứa EE nếu người phụ nữ có nhu cầu giảm tần suất ra huyết hoặc giảm cơn bốc hỏa trong thời gian không nội tiết thì có thể chủ động kéo dài thời gian dùng nội tiết hoặc rút ngăn giai đoạn không nội tiết là biện pháp hiệu quả, dễ thực hiện và an toàn.
Ngoài những lợi ích kể trên thì các nghiên cứu gân đây cũng cho thấy COC giúp làm giảm lượng máu kinh ở những bệnh nhân cường kinh. COC cũng giúp bảo vệ xương, các nghiên cứu cho thấy rằng mật độ xương ở phụ nữ dùng COC cao hơn so với nhóm chỉ bổ sung canxi.
Phụ nữ sử dụng COC có sự giảm rõ rệt nguy cơ tương đối đối với cả ung thư buồng trứng và ung thư nội mạc tử cung. Tác dụng bảo vệ này tăng dần theo thời gian sử dụng thuốc và vẫn duy trì khả năng bảo vệ, mặc dù có giảm dần tới 20-30 năm sau khi dừng thuốc. Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy cứ 5 năm sử dụng COC thì nguy cơ ung thư buồng trứng giảm đi 20%.
Bên cạnh một số lợi ích ngoài tác dụng tránh thai kể trên CHC có một số nguy cơ đối với sức khỏe đòi hỏi các bác sỹ phải tư vấn và sàng lọc kỹ những phụ nữ chống chỉ định với CHC. Có sự tăng nhẹ nguy cơ bị ung thư vú ở những phụ nữ sử dụng CHC so với những người không sử dụng (RR 1,24; KTC 1,15 1,33), nhưng nguy cơ này giảm nhanh sau khi ngưng thuốc (sau 5-9 năm RR 1,07; KTC1,02 -1,13) (Calle, Coates và cs, 1996). Mặc dù không có chống chỉ định, tuy nhiên với những phụ nữ mà trong gia đình trực hệ bị ung thư vú thì nên cân nhắc kỹ trước khi sử dụng.
Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch (VTE: venous thromboembolism) ở những phụ nữ sử dụng biện pháp tránh thai không nội tiết là 1/10.000 phụ nữ/ năm. Phụ nữ sử dụng CHC thì nguy cơ này tăng gấp 6 lần, tuy nhiên, điều này còn phụ thuộc vào loại progestogen trong CHC, những viên thuốc tránh thai kết hợp có chứ levonogestrel, Noresthisterone va Norgestimate có nguy cơ thấp nhất (Stegeman và cs, 2013). Nguy cơ VTE tăng dần theo tuổi đặc biệt tăng nhiều ở phụ nữ trên 50 tuổi, nguy cơ cao nhất xuất hiện sau một vài tháng sử dụng thuốc sau đó giảm dần. Nguy cơ VTE tăng trở lại khi tái sử dụng CHC sau một thời gian ngưng sử dụng ngắn nhất là một tháng vì vậy nên sử dụng CHC liên tục an toàn hơn là ngưng sử dụng sau đó dùng CHC trở lại (FSRH,2012). Để hạn chế VTF thì tối ưu nhất nên lựa chọn COC có chứa 20mcgEE kết hợp với Progestogen thế hệ thứ hai. Phụ nữ tiền mãn kinh dưới 50 tuổi nếu lựa chọn giữa CHC và liệu pháp hormon thay thế để phòng ngừa loãng xương và giảm thiểu các triệu chứng của tiền mãn kinh thì liệu pháp hormon thay thế, đặc biệt là miếng dán có nguy cơ VTF thấp hơn CHC. Hàm lượng EE có trên 50 mcg có thể làm tăng biến chứng cơ tim hoặc tai biến mạch máu não, hàm lượng EE nhỏ hơn 50 mcg được coi là an toàn.

Vòng tránh thai nội tiết
Hiện tại ở Việt Nam, vòng Mirena có chứa 52 mg lovonogestrel đang được sử dụng phổ biến, thời gian có tác dụng tránh thai kể từ khi đặt đến khi rút của vòng Mirena theo khuyến cáo là 5 năm. Tuy nhiên, với phụ nữ từ 45 tuổi trở lên thì thời gian có thể lên tới 7 năm. Không có bằng chứng cho thấy mối liên quan giữa vòng tránh thai nội tiết và ung thư vú. Vòng tránh thai nội tiết có rất nhiều tác dụng toàn thân, không có nguy cơ đối với huyết khối tĩnh mạch và các bệnh toàn thân khác, không có bằng chứng làm tăng cân, có tác dụng bảo vệ niêm mạc tử cung, làm giảm triệu chứng đau pử phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung, làm giảm lượng máu kinh nên là lựa chọn phù hợp cho phụ nữ tiền mãn kinh đặc biệt là phụ nữ cường kinh.

Viên thuốc tránh thai một thành phần
Thuốc tránh thai một thành phần (POP: progestogen only pills) có nồng độ progestogen thấp, có rất ít chống chỉ định và có thể an toàn cho đến khi không còn khả năng sinh sản. POP không làm tăng huyết áp, tác động rất ít đến tình trạng mỡ máu và đường huyết, không làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch. POP có thể sử dụng đến khi khả năng sinh sản không còn, giúp giảm hiện tượng đau bụng kinh, cường kinh. Tuy nhiên, POP không giúp cải thiện các cơn bốc hỏa và thường phải uống vào một giờ nhất định.

Que cấy tránh thai
Với thời gian 3 năm, biện pháp này an toàn cho phụ nữ từ độ tuổi sinh sản cho đến tận khi mãn kinh, các khuyến cáo hiện cho phép sử dụng que cấy tránh thai đến khi 55 tuổi. Biện pháp này không làm thay đổi mật độ xương, không giới hạn thời gian sử dụng. Tuy nhiên, một trong những tác dụng không mong muốn là gây rối loạn kinh nguyệt dẫn đến tăng nguy cơ ngưng sử dụng và khó khăn trong việc chuẩn đoán một số bệnh lý ở niêm mạc tử cung.

Thuốc tránh thai dạng tiêm
Hiện tại, có 3 loại thuốc tránh thai dạng tiêm: Depo Provera ( medroxyprogesterone acetate 150mg, tiêm bắp mỗi lần cách nhau 12 tuần), Noriserat (norethisterone anantate 200mg, tiêm dưới da mỗi lần cách nhau 13 tuần). Hơn 50% phụ nữ sử dụng biện pháp tránh thai nay không hành kinh sau một năm sử dụng, tỷ lệ này là 70% sau hai năm sử dụng (Pfizer Ltd,2016). Một số nghiên cứu cho thấy thuốc tiêm tránh thai làm giảm tới 80% nguy cơ ung thu niêm mạc tử cung, giảm 40% nguy cơ ung thư buồng trứng.
Tác dụng không mong muốn chủ yếu là biên pháp tránh thai bằng thuốc tiêm là nguy cơ loãng xương, mật độ loãng xương giảm khoảng 5% trong hai năm đầu tiên sử dụng (Clark à cs, 2006). Thời gian sử dụng dài hơn cũng không làm tăng thêm hiện tượng giảm mật độ xương nhưng sẽ mất thời gian dài hơn để hồi phục lại mật độ xương sau khi dừng thuốc (Kaunitz và cs, 2006). Sự suy giảm mật độ xương sau hai năm sử dụng Depo Provera tương tự như giảm mật độ xương trong thời kỳ mang thai hoặc phụ nữ cho con bú trong 6 tháng. Phụ nữ sử dụng Depo Provera có thể tăng khoảng 3 kg trong vong hai năm sử dụng. Depo Provera có thể làm tăng nhẹ nguy cơ VTE cồn đối với ung thư vú hiện tại chưa có bằng chứng rõ ràng về mối liên quan giữa Depo Provera với nguy cơ ung thư vú.
Một nhược điểm khác của Depo Provera là khi tiêm thuốc, nếu có tác dụng không mong muốn hoặc phát sinh ra những vấn đề sức khỏe thì chúng ta không có biện pháp nào dừng các tác dụng của thuốc trong vòng 2-3 tháng sau tiêm, vì vậy không nên sử dụng cho phụ nữ có nguy cơ cao đối với bệnh lý tim mạch (FSRH, 2010). Theo khuyến cáo thì nên dừng biện pháp này ở tuổi 50.

Dụng cụ tử cung
Dụng cụ tử cung là biện pháp tránh thai hiệu quả và an toàn đối với những phụ nữ trên 40 tuổi. Thời gian sử dụng theo khuyến cáo là 5-10 năm. Dụng cụ tử cung cũng có thể dùng với mục đích tránh thai khẩn cấp nếu trong vòng 72 giờ sau quan hệ. Nếu phụ nữ từ 40 tuổi trở lên đặt dụng cụ tử cung thì nó có thể duy trì cho tới tận khi mãn kinh. Dụng cụ tử cung phải được rút ra sau khi mãn kinh. Dụng cụ tử cung phải được rút ra sau khi mãn kinh hoặc quá thời hạn sử dụng. Vì nó làm tăng nhẹ lượng máu kinh bị mất nên những phụ nữ bị cường kinh không nên sử dụng biện pháp này.
Dụng cụ tử cung ít có tác dụng hoàn thân nên nó an toàn với phụ nữ tiền mãn kinh có bệnh lý kèm theo như đái tháo đường, coa huyết áp, bệnh lý tim mạch, các bệnh huyết khối.
Tác dụng không mong muốn là tác dụng của dụng cụ tử cung: ra huyết giữa chu kỳ, ra huyết thấm giọt hoặc ra huyết kéo dài trong 3-6 tháng đầu (FSRH, 2010). Hiện tượng ra huyết bất thường không đáng lo ngại về sức khỏe và thường tự hết, nhưng trước đặt dụng cụ tử cung, phải tư vấn kỹ cho bệnh nhân để giảm các trường hợp tháo vòng sớm. Nếu hiện tượng ra huyết kéo dài, cần loại trừ các bệnh lây qua đường tình dục và các bệnh lý phụ khoa khác. Đặt vòng tử cung không làm tăng nguy cơ lây nhiễm các bệnh lây qua đường tình dục, nhưng nếu chúng ta đặt trong giai đoạn có biểu hiện của bệnh lây truyền qua đường tình dục thì sẽ làm tăng nguy cơ bị các bệnh lý viêm nhiễm vùng chậu trong vòng 3 tuần đầu.

Phương pháp tránh thai màng chắn
Tránh thai dung màng chắn bao gồm các phương pháp: màng chắn âm đạo, mũ chụp cổ tử cung, bao cao su nam, bao cao su nữ, các tiết chế phẩm diệt tinh trùng Đây là những biện pháp khẳng định là an toàn cho phụ nữ tới tận thời khi mẫn kinh. Rối loạn cương dương ở trung niên có thể là một trong những trở ngại cho việc sử dụng bao cao su nam. Bao cao su nam còn giúp phòng ngừa các bệnh lây truyền qua đường tình dục. Màng chắn âm đạo và mũ cổ tử cung thường có kèm theo chất diệt tinh trùng, phải được đặt đúng quy cách và chỉ được lấy ra ít nhất là 6 tiếng kể từ sau khi quan hệ.

Xuất tinh ngoài âm đạo
Xuất tinh ngoài âm đạo với tỷ lệ thành công khoảng 50%, với khả năng có thai thấp ở phụ nữ tiền mãn kinh thì có thể cân nhắc biện pháp này như là phương pháp kết hợp với các biện pháp khác.

Các phương pháp tránh thai vĩnh viễn
Ưu điểm của biện pháp tránh thai này là không có tác dụng toàn thân như tiêm thuốc tránh thai nội tiết, tuy nhiên, sẽ có các nguy cơ liên quan đến phẫu thuật. Tất cả các phụ nữ tiền mãn kinh muốn thắt ống dẫn trứng nên được tư vấn kỹ do khả năng sinh sản của họ sẽ nhanh chóng không còn nữa sau mãn kinh. Thắt ống dẫn tinh có tỷ lệ thành công cao và biến chứng ít hơn tuy nhiên nguy cơ đau sau mổ lên đến 14%.

Các biện pháp tránh thai khẩn cấp
Có thể sử dụng levonogestrel 75 mg (Postinor 2) hai liều cách nhau 12 giờ, càng sớm càng tốt, hoặc Levonogestrel 150 mg (Postinor) một liều duy nhất muộn nhất là 72 giờ sau quan hệ. Xu hướng hiện nay là sử dụng chất diều hòa chọn lọc thụ thể của progesterone, hiện tai ở Việt Nam thường dùng Mifepristone 10 mg (Mifestad) càng sớm càng tốt, muộn nhất là 120 giờ sau quan hệ, ngoài ra có thể sử dụng Ulipristal 30 mg một liều duy nhất với cách dùng tương tự. Biện pháp đặt dụng cụ tử cung có chứa đồng càng sớm càng tốt, muộn nhất là 7 ngày sau khi quan hệ.
Tags phòng phụ khoa phong phu khoa CÁC BIỆN PHÁP TRÁNH THAI CHO PHỤ NỮ TIỀN MÃN KINH cac bien phap tranh thai cho phu nu tien man kinh

các bài viết khác

  • SÀNG LỌC UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

  • HPV VÀ UNG THƯ CTC

  • HPV VÀ UNG THƯ CTC

  • KINH NGUYỆT Ở VỊ THÀNH NIÊN

  • TIỀN MÃN KINH - MÃN KINH

  • TĂNG SINH NỘI MẠC TỬ CUNG