Vì sao phải cố định tạm thời xương gãy

                                                                                                   BS. Phan Phú Kiểm                                                                                                          Ngoại CTCH

                                                                                           Bệnh Viện Hoàn Mỹ Đà Nẵng

Cố định ngoài thường được biết đến như là phương tiện  dùng để cố định xương trong điều trị gãy xương hở, kéo dài chi, khớp giả, dị tật và một số bệnh lý chấn thương chỉnh hình khác.

Nhưng trong một số trường hợp, cố định ngoài gắn vào xương nhưng không phải là điều trị chính cho xương bị gãy mà để bất động tạm thời xương- vết thương, tạo điều kiện cho việc cắt lọc các vết thương  phức tạp kèm xương gãy nát vụn, khâu nối các tổn thương mạch máu, thần kinh. Đặc biệt sau mổ, tạo thuận lợi cho việc tiếp tục cắt lọc và thay băng vết thương nhiều lần, ít gây đau đớn do xương đã dược cố định. Cố định ngoài còn cho phép tập phục hồi chức năng sớm, tránh teo cơ, cứng khớp, là những di chứng đáng sợ sau những chấn thương cận khớp, gãy hở độ III, dập nát phần mềm nhiều. Nếu bó bột sẽ không tránh khỏi những di chứng này.

Sau đây là trường hợp điển hình.

Bệnh nhân: Tăng Thiên Ph., 56 tuổi. Vào viện ngày 12.01.2008-ID: 08.0634, địa chỉ Tuy hòa, Phú Yên Nghề nghiệp: Tài xế xe tải Lí do vào viện: Tai nạn giao thông Bệnh nhân bị bánh xe ô tô cán lên cẳng-cổ-bàn chân, chảy máu nhiều. Được chuyển đến bệnh viện ngay sau đó.

Thăm khám lúc vào viện: M:   80  l/phút     N: 37ºC     HA:  120/80mmHg    P: 64    Kg

Cổ-bàn chân (P) đang được băng quấn kín nhưng vẫn chảy máu thấm ra băng nhỏ thành giọt. Ga-rô tạm thời ngay trên cổ chân. Mở băng ra để thăm khám. Cổ bàn chân bị chấn thương toát và lóc da toàn bộ, lộ gân, dập nát hầu như toàn bộ xương bàn chân, xương gót, mắt cá ngoài, chấn thương dập các mạch máu vùng cổ-bàn chân.

Bệnh nhân được chụp X-quang cẳng-cổ-bàn chân(P), xét nghiệm máu ngay tại phòng cấp cứu và nhanh chóng chuyển vào phòng mổ.

X-quang cẳng-cổ-bàn chân(P): Gãy xương bàn I,II,III,IV, xương gót, mắt cá ngoài.

Công thức máu: Hồng cầu 4,2 triệu; Bạch cầu 16.000, N62%  Hct 28%  Hb 9,6g%

Chẩn đoán : Gãy hở độ IIIB→IIIC cổ-bàn chân (P)

Điều trị: Mổ gắn cố định ngoài. Khâu mạch máu. Cắt lọc vết thương.  

Tường trình phẫu thuật: Chấn thương toe nát cẳng-cổ-bàn chân. Lòi các gân gấp và duỗi bàn chân, đứt gân gót, đứt các dây chằng mắt cá ngoài.Vỡ mắt cá ngoài, vỡ xương gót,vỡ các xương bàn I,II,III,và IV. Da lóc hầu như toàn bộ và bị nứt ra từng mảng từ 1/3 giữa cẳng chân đến bàn chân thành một đống bầy nhầy-như lột vớ (bít tấc). Các động mạch mu và gan chân bầm dập và rách thành bên.

Xử trí:                                               

- Gắn cố định ngoài từ xương chày đến xương bàn I để cố định xương gãy và để cắt lọc vết thương trong và sau mổ. -  Khâu thành bên động mạch mu chân và chày sau bằng prolen 6.0. -  Cắt lọc vết thương, cầm máu, để hở, dẫn lưu ống nhựa và tưới rửa vết thương.

Diễn tiến: Sau mổ được theo dõi sát tình trạng thiểu dưỡng, hoại tử chi, thiếu máu và nhiễm trùng.

Công thức máu(16.01.08):Hồng cầu 2,1 triệu; Bạch cầu 16.900, N62%; Hct 18%; Hb 6g% Công thức máu(24.01.08):Hồng cầu 2,7 triệu; Bạch cầu 17.900, N85%; Hct 22%; Hb 7g%

Công thức máu(13.02.08):Hồng cầu 3,3 triệu;Bạch cầu 10.000, N62%; Hct 27%; Hb 9g%

Đã truyền tổng cộng 14 bọc máu, truyền đạm, kháng sinh, cắt lọc vết thương nhiều lần tại phòng bệnh, phòng tiểu phẫu và phòng mổ lớn để loại bỏ tổ chức nhiễm trùng, hoại tử, thay băng ngày 2 lần, tạo điều kiện lên mô hạt sớm để ghép da. Ghép da 2 lần. Tập phục hồi chức năng hàng ngày.

Bệnh nhân xuất viện ngày 26.02.2008 (45 ngày nằm viện)
Khi xuất viện bệnh nhân đi trên nạng nách, không cứng khớp gối, đang tập khớp cổ chân, vết thương hầu như  lành lặn.

Theo dõi-Tái khám:

- Lần 1: Ngày25.03.08:vết thương hầu như đã được che phủ da, chỉ còn vài vùng thiếu da nhỏ, đang lên mô hạt.
- Lần 2: Ngày1.09.08:vết thương ổn định. Bệnh nhân đã đi được trên 2 chân, không nạng

Nhận xét:

- Bệnh nhân này khi bị nạn không có bất cứ một thân nhân nào, nghề nghiệp tài xế, gãy hở độ III B-C, vấn đề cắt cụt chi có được dặt ra, nhưng cần cân nhắc kỹ. Mổ gắn cố định ngoài, xử lý tổn thương, săn sóc, theo dõi diễn tiến để xử lý tiếp là giải pháp tối ưu cho trường hợp này.

- Đây là trường hợp gãy khớp-cổ bàn chân, cố định ngoài đã tạo điều kiện thuận lợi trong mổ, săn sóc sau mổ và tránh được biến chứng cứng khớp.

Các biến chứng nặng nề của gãy xương tuy hiếm gặp, nhưng cũng có thể gây giảm chức năng vĩnh viễn, tàn phế, và thậm chí tử vong. Gãy xương hở dễ bị nhiễm trùng, các loại gãy xương kèm tổn thương mạch máu, thần kinh, dập nát phần mềm nhiều là những loại gãy có nguy cơ xảy ra biến chứng cao. Gãy xương kín không kèm tổn thương mạch máu, thần kinh, được nắn chỉnh sớm thì ít khi xảy ra biến chứng nặng nề.

Các biến chứng cấp tính (tổn thương liên quan) bao gồm:

• Sự chảy máu: Chảy máu luôn đi kèm với tất cả các loại gãy xương (cũng như tổn thương mô mềm). Đặc biệt, những chảy máu trong hoặc ngoài có thể trầm trọng đến mức gây ra tình trạng sốc mất máu (ví dụ: ở vùng chậu, đùi, gãy hở).

• Tổn thương mạch máu: Một số loại gãy hở phá vỡ thành mạch máu. Một số gãy xương kín, điển hình như gãy trên lồi cầu cánh tay di lệch ra sau có thể gây tổn thương mạch máu nuôi đủ để gây ra biểu hiện thiếu máu cục bộ chi trên, lâm sàng thể hiện vài giờ sau chấn thương.

• Tổn thương thần kinh: Thần kinh có thể bị tổn thương do đầu xương gãy di lệch kéo căng, bị đè ép vật tày tác động trực tiếp, dập nát trong những chấn thương nghiêm trọng, hoặc cũng có thể bị đầu mảnh xương gãy xé đứt. Khi các dây thần kinh bị đụng dập (gọi là neurapraxia), làm giảm dẫn truyền thần kinh, nhưng dây thần kinh không bị đứt. Mất chức năng thần kinh tạm thời gây ra mất vận động và/hoặc cảm giác tạm thời; chức năng thần kinh hồi phục hoàn toàn trong khoảng 6-8 tuần. Khi dây thần kinh bị giập nát (gọi là đứt sợi trục thần kinh), sợi trục bị thương, nhưng bao myelin thì không. Tổn thương này nghiêm trọng hơn so với chứng đè ép phù nề. Tùy thuộc vào mức độ tổn thương, dây thần kinh có thể tái tạo trong nhiều tuần đến nhiều năm. Thông thường, dây thần kinh bị đứt (neurotmesis) trong các trường hợp gãy hở. Các dây thần kinh bị đứt không tự lành và cần phải được phẫu thuật.

• Tắc mạch mỡ: Gãy xương dài (hay gặp như là gãy xương đùi) có thể giải phóng tổ chức mỡ (và các thành phẩn tủy xương khác), các tổ chức này có thể di chuyển vào phổi và gây tắc nghẽn mạch máu phổi gây ra biến chứng hô hấp nặng nề.

• Hội chứng khoang Hội chứng chèn ép khoang Hội chứng khoang là hiện tượng tăng áp lưc mô mềm trong khoang kín, dẫn đến thiếu máu mô. Triệu chứng sớm nhất là đau quá mức thương tổn. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, khẳng định bằng đo áp lực... đọc thêm : Áp suất mô tăng lên trong không gian khép kín, làm gián đoạn cấp máu và giảm tưới máu mô. Những loại gãy tổn thương đè ép trực tiếp biểu hiện bằng nhiều mảnh vụn nhỏ là nguyên nhân phổ biến, làm tăng áp lực khoang khi phù nề tiến triển. Nguy cơ cao với các trường hợp gãy cả hai xương cẳng tay, vỡ mâm chày (loại gãy đầu trên xương chày phạm khớp), hoặc gãy thân xương chày ( 1 Tài liệu tham khảo về biến chứng Gãy xương là hiện tượng phá vỡ xương. Hầu hết các loại gãy xương cần một lực mạnh tác động lên xương bình thường. Ngoài gãy xương, còn có kèm theo các thương tổn phần mềm hệ cơ xương Trật khớp... đọc thêm

  ). Hội chứng khoang không được điều trị có thể dẫn tới tiêu cơ vân, tăng kali máu, và nhiễm trùng. Về lâu dài, nó có thể gây ra co cứng cơ, tê bì và liệt. Hội chứng khoang có thể gây ra mất chi (nguy cơ cắt cụt) và cả đe dọa mạng sống.

Các biến chứng muộn của gãy xương bao gồm:

• Cứng khớp và hạn chế vận động: Gãy xương phạm khớp gây tổn thương sụn khớp, di lệch mặt khớp sẽ tạo thành gây xơ sẹo, gây thoái hóa khớp, hạn chế vận động khớp. Cứng khớp có thể xảy ra nếu một khớp bị bất động kéo dài. Đầu gối, khuỷu tay và vai đặc biệt dễ bị cứng khớp sau chấn thương, đặc biệt là ở người cao tuổi.

• Không liền hoặc chậm liền: Đôi khi, gãy xương sẽ không lành (còn gọi không liền), hoặc chậm liền. Các yếu tố gây ra chủ yếu bao gồm bất động không hoàn toàn, tổn thương mạch nuôi dưỡng, và một số yếu tố cơ địa trên bệnh nhân (ví dụ như có sử dụng corticosteroid hoặc hoocmon tuyến giáp).

• Can xấu: Can xấu là hiện tượng liền xương nhưng bị biến dạng so với giải phẫu. Nó dễ xảy ra ở những gãy xương không được nắn chỉnh và bất động tốt.

• Hoại tử xương: Một phần của một mảnh vỡ có thể bị hoại tử, chủ yếu xảy ra khi mất hệ mạch máu nuôi dưỡng. Mọt số loại gãy kín dễ bị hoại tử (tiêu) xương như gãy xương thuyền, gãy di lệch cổ xương đùi, gãy cổ xương sên.

• Thoái hóa khớp: Các loại gãy gây tổn thương diện chịu lực của khớp, gây vẹo trục, hoặc gây mất vững khớp sẽ dẫn đến tổn thương sụn khớp và thoái hóa khớp.