Tùy thuộc vào từng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế sẽ có mức hưởng khác nhau, và mức hưởng này sẽ được áp dụng ra sao, hiểu được thông tuyến bảo hiểm y tế như thế nào? Quy định về thông tuyến bảo hiểm y tế? Quyền lợi nhận được khi thông tuyến bảo hiểm y tế?
Thông tuyến bảo hiểm y tế là gì?
Thông tuyến bảo hiểm y tế là việc người tham gia bảo hiểm được hưởng quyền lợi như nhau đối với trường hợp người này đi khám chữa bệnh trên tất cả các bệnh viện tuyến huyện trở xuống trên toàn quốc.
Từ thời điểm ngày 01/01/2021 tất cả người tham gia bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh được thông tuyến tỉnh không phụ thuộc vào nơi khám chữa bệnh ban đầu. Tức là người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được hưởng quyền lợi theo mức hưởng quy định đối với chi phí điều trị nội trú, tại các bệnh viện tuyến tỉnh là như nhau.
Do vậy khi người có bảo hiểm y tế thực hiện khám chữa bệnh tại tuyến huyện, tuyến tỉnh trên toàn quốc sẽ được coi là đúng tuyến và không cần thực hiện xin cấp giấy chuyển viện trong phạm vi bệnh viện tuyến huyện và tuyến tỉnh.
Việc quy định như vậy sẽ giúp các cá nhân tham gia bảo hiểm y tế được tham gia khám, chữa bệnh một cách thuận lợi nhất, giúp người bệnh có thể lựa chọn nơi khám chữa bệnh phù hợp.
Đối với những cá nhân cư trú ở ở nhiều những tỉnh thành khác nhau, thường xuyên phải đi lại mọi miền của đất nước thì thông tin về thông tuyến bảo hiểm y tế như thế nào là một nội dung không thể bỏ qua.
Quy định về thông tuyến bảo hiểm y tế?
Quy định về thông tuyến bảo hiểm y tế được thể hiện thông qua các văn bản quy phạm pháp luật cụ thể như sau:
– Tại Khoản 4 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định:
Bắt đầu từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, những người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu các cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện được hưởng quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định.
– Tại Khoản 6 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế cũng quy định:
Bắt đầu từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định, cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.
– Về mức hưởng của các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được quy định cụ thể tại Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, với các đối tượng khác nhau được hưởng các mức khác nhau.
– Các cá nhân tham gia bảo hiểm y tế cần xác định được các cơ sở khám chữa bệnh, bệnh viện tuyến xã, huyện, tỉnh và các tuyến tương đương. Để hiểu rõ vấn đề này hãy liên hệ Luật Hoàng Phi, chúng tôi sẽ cung cấp thông tin chính xác và cụ thể nhất.
Quyền lợi khi thông tuyến bảo hiểm y tế?
Quyền lợi khi thông tuyến bảo hiểm y tế với người tham gia bảo hiểm y tế theo như quy định ở trên sẽ được hưởng nhưng quyền lợi như sau:
Khi đi khám, chữa bệnh tại các bệnh viện theo quy định thông tuyến, hay nói cách khách là khám, chữa bệnh đúng tuyến thì sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh đối với tuyến huyện trở xuống và chi phí điều trị nội trú trong phạm vi và mức hưởng cụ thể sau:
– Được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh với các đối tượng sau:
+ Người có công với cách mạng.
+ Cựu chiến binh.
+ Người thuộc diện được hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng.
+ Người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế-xã hội kho khăn, đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.
+ Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ, chồng, con của người có công với cách mạng, liệt sỹ, người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.
+ Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang được hưởng trợ cấp tuất hằng tháng.
– Được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế cụ thể trường hợp:
+ Người hoạt động cách mạng trước 01/01/1945 và từ 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa các mạng tháng Tám năm 1945
+ Các bà mẹ Việt Nam anh hùng.
+ Người thuộc diện thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên.
+ Người tham gia hoạt động kháng chiến và bị nhiễm chất độc hóa học, có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên.
+ Trẻ em dưới 6 tuổi.
– Được chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh tại các trạm y tế xã.
– Được chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh với trường hợp chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở tức là thấp hơn 240.000 đồng.
– Được chi trả 100% với người tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục.
– Được chi trả 95% chi phí khám, chưa bệnh đối với các đối tượng:
+ Người đang được hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.
+ Thân nhân của người có công với các mạng trừ những trường thuộc đối tượng được hưởng 100%.
+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
+ Người thuộc hộ gia đình đa chiều.
+ Các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế còn lại sẽ được hưởng chi trả 80%.
Những nội dung chia sẻ trên đây về thông tuyến bảo hiểm y tế như thế nào, mong rằng sẽ là những kiến thức bổ ích đối với quý vị. Nếu cần hỗ trợ hay liên hệ với chúng tôi Luật Hoàng Phi 19006557, để được giải đáp tận tình nhất.
Do chưa hiểu đúng về các tuyến bệnh viện nên nhiều người nhầm tưởng chính sách thông tuyến tỉnh áp dụng cho tất cả các bệnh viện nằm trên địa bàn tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương của cả nước. Hiểu như vậy là không chính xác.
Hiện nay, theo quy định tại Thông tư 40/2015/TT-BYT, các cơ sở khám chữa bệnh BHYT được phân thành 4 tuyến: Xã - Huyện - Tỉnh - Trung ương. Chính sách thông tuyến tỉnh chỉ áp dụng với các cở sở y tế thuộc tuyến tỉnh chứ không áp dụng đối với các bệnh viện tuyến trung ương.
Do đó, nếu tự đi KCB tại các bệnh viện thuộc tuyến trung ương như: Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện C Đà Nẵng, Bệnh viện K, Bệnh viện Trung ương Huế, Bệnh viện Đa khoa TW Cần Thơ, Bệnh viện Việt Đức,… người bệnh chỉ được quỹ BHYT thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú đang được áp dụng hiện nay.
Xem thêm: Danh sách Bệnh viện thuộc tuyến trung ương
BHYT chỉ thanh toán khi điều trị nội trú trái tuyến tỉnh
Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT 2008, sửa đổi bổ sung 2014 đã chỉ rõ:
Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến với tỷ lệ như sau:
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước từ 01/01/2021.
Theo đó, người tham gia BHYT khi đi KCB trái tuyến tại các bệnh viện tuyến tỉnh sẽ được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước theo mức hưởng khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến.
Quy định này cũng chỉ rõ, chỉ áp dụng đối với việc điều trị nội trú. Nếu có thẻ BHYT tự đi khám ngoại trú [không nhập viện] thì Quỹ BHYT sẽ không hỗ trợ chi trả mà người bệnh sẽ phải tự mình thanh toán chi phí khám chữa bệnh.
Để được thanh toán BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, người bệnh phải có giấy chuyển tuyến từ bệnh viện tuyến dưới thì mới được Qũy BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo mức hưởng của đối tượng tham BHYT.Hiểu đúng về thông tuyến tỉnh BHYT: Được thanh toán 100% BHYT? [Ảnh minh họa]
Không phải ai cũng được thanh toán 100% tiền điều trị nội trú
Như đã đề cập ở trên, người có thẻ BHYT tự đi KCB tại bệnh viện tuyến tỉnh được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng như trường hợp đúng tuyến.
Hiện nay, mức hưởng BHYT khi KCB đúng tuyến được quy định tại Điều 22 Luật BHYT 2008, sửa đổi 2014 như sau:
- 100% chi phí KCB: Bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…
- 95% chi phí KCB: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…
- 80% chi phí KCB: Đối tượng khác.
Theo đó, từ ngày 01/01/2021, nếu người bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh thuộc trường hợp trái tuyến thì:
- Đối tượng hưởng 100% chi chí KCB đúng tuyến: Được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú;
- Đối tượng hưởng 95% chi chí KCB đúng tuyến: Được thanh toán 95% chi phí điều trị nội trú;
- Đối tượng hưởng 80% chi chí KCB đúng tuyến: Được thanh toán 80% chi phí điều trị nội trú.
Vì vậy, không phải ai cũng cũng được thanh toán 100% tiền điều trị nội trú khi đi KCB trái tuyến tỉnh, chỉ những người được hưởng 100% chi phí KCB đúng tuyến mới được thanh toán toàn bộ chi phí điều trị nội trú trái tuyến tỉnh. Các đối tượng khác hưởng theo mức đúng tuyến của mình.
Lưu ý: Theo Công văn 4055/BHXH-CSYT của Bảo hiểm xã hội ban hành ngày 23/12/2020, người bệnh điều trị nội trú trái tuyến tỉnh sẽ không được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí KCB để xem xét hưởng 100% chi phí KCB với người tham gia BHYT 05 năm liên tục.
Đồng thời phần chi phí cùng chi trả của người bệnh trong trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến không được xác định là điều kiện để cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.
Vì vậy, để người bệnh được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT, trong đó có quyền lợi không phải đồng chi trả đối với các chi phí KCB, cơ quan BHXH khuyến khích người tham gia BHYT đi KCB đúng tuyến, đúng quy định.
Xem thêm: Từ 2021, nằm viện trái tuyến tỉnh vẫn bị hạn chế quyền lợi BHYT
Trên đây là giải đáp thắc mắc về cách hiểu Hưởng 100% BHYT tuyến tỉnh. Nếu còn vấn đề vướng mắc, bạn đọc vui lòng liên hệ: 1900 6192 để được hỗ trợ.
>> 3 điểm mới về chính sách BHYT từ năm 2021