Đánh giá l s trong bảng đánh gái

Mở van từ từ đồng thời nghe được tiếng đập đầu tiên (HA tâm thu hay HA tối đa) và đến khi thay đổi âm sắc hoặc nghe tiếng đập cuối cùng (HA tâm trương hay HA tối thiểu)

Xác định được HA tâm thu và tâm trương

Đúng kỹ thuật

Xả van 2 – 5mmHg/giây

Thông báo kết quả và ghi phiếu theo dõi

Để người bệnh biết

Người bệnh được nghe ĐD thông báo kết quả và đánh giá.

Đánh giá NB sau khi thực hiện KT. Dặn dò người bệnh.

Xem mức độ hoàn thành kỹ thuật

Để NB theo dõi

Đánh giá đúng tình trạng NB.

NB hiểu

Thu dọn dụng cụ - Rửa tay - Ghi phiếu TD và CS điều dưỡng.

Gọn gàng

Tránh lây nhiễm.

Chứng minh việc ĐD đã làm

Hoàn thiện hồ sơ bệnh án

Gọn gàng, đúng vị trí

Đúng quy trình

Ghi đúng, chính xác

Ghi chú: theo dõi, giao tiếp và động viên người bệnh trong suốt thời gian tiến hành kỹ thuật.

11. Các bất thường của dấu hiệu sống và xử trí 11. 1. Mạch

Mạch

Dấu hiệu

Xử trí

1.

Mạch nhanh

Bắt mạch cao hơn mức bình thường

NB cảm thấy tim đập nhanh, đánh trống ngực.

Dấu hiệu đi kèm: chóng mặt, khó thở, đau tức ngực và bất tỉnh

Cho NB nghỉ ngơi tại giường

Xem xét các tác nhân: yếu tố bệnh lý, dùng thuốc, đi lại, sử dụng các chất kích thích, tâm lý, mang thai, kinh nguyệt

Báo bác sĩ và thực hiện các chỉ định của bác sĩ.

Kiểm tra lại mạch sau khi thực hiện các y lệnh của bác sĩ

2.

Mạch chậm

Mệt mỏi, khó thở, đau ngực, gần như ngất xỉu hay bất tỉnh

Cho NB nghỉ ngơi tại giường

Xem xét các tác nhân: yếu tố bệnh lý, dùng thuốc.

Báo bác sĩ và thực hiện các chỉ định của bác sĩ.

Kiểm tra lại mạch sau khi thực hiện các y lệnh của bác sĩ

11.2. Nhiệt độ - Hạ nhiệt độ: gặp trong các bệnh lý rối loạn chuyển hoá: xơ gan, đái tháo đường, suy dinh dưỡng, nhiễm lạnh ... - Tăng thân nhiệt: do quá trình thải nhiệt chậm hơn sinh nhiệt. + Nhiễm nóng: say nóng, say nắng, làm việc trong môi trường nóng + Sốt: là tình trạng tăng thân nhiệt do rối loạn hoạt động bình thường của não (chấn thương sọ não) hoặc các chất độc tác động lên trung tâm điều hoà nhiệt, là 1 phản ứng của cơ thể trước tác động của các yếu tố có hại (VD: nhiễm khuẩn) hoặc phản ứng tự miễn của cơ thể (bệnh viêm khớp dạng thấp, lupud ...). + Nguyên nhân của sốt:  Do nhiễm khuẩn  Không do NK: Protein lạ (tiêm phòng); Do muối (tiêm vào bắp hay dưới da muối ưu trương); Do tác dụng của thuốc; Tổn thương hệ thần kinh (u não, chấn thương sọ não ...); Bệnh tự miễn (bệnh viêm khớp dạng thấp, lupud ...) ... - Các dạng sốt: Sốt có 4 dạng sau: + Sốt liên tục: sốt cả ngày + Sốt dao động: lúc sốt lúc không trong ngày + Sốt cách quãng: sáng sốt chiều không sốt, ngày sốt ngày không + Sốt hồi quy: nhiều ngày sốt một lần - Các giai đoạn của sốt (3): + Sốt tăng: nhiệt độ tăng dần khi đo, run rẩy, sởn da gà, rung cơ, da tái nhợt, tư thế co quắp, không ra mồ hôi + Sốt đứng: nhiệt độ không thay đổi, triệu chứng giống sốt tăng, môi khô… + Sốt lui: nhiệt độ giảm dần khi đo, ra nhiều mồ hôi, thở nhanh sâu, mạch ngoại biên giãn. - Ảnh hưởng của sốt đối với cơ thể: + Rối loạn nước, điện giải + Tuần hoàn: mạch máu ngoại biên dãn, nhịp tim tăng, tăng vận mạch + Hô hấp: nhịp thở tăng. + Tiêu hóa: ăn đắng miệng, chán ăn, buồn nôn, nôn, tiêu chảy hoặc táo bón. + Bài tiết: mất nhiều mồ hôi, tiểu ít, nước tiểu cô đặc sậm màu. + Thần kinh: gây nhức đầu, dễ kích động, cáu gắt, sốt cao có thể dẫn đến mê sảng, co giật nhất là trẻ em. + Sốt kéo dài làm cơ thể suy kiệt. + Sốt tăng lên 10C thì nhịp thở tăng lên 2 -3 lần/phút, mạch tăng 8 – 10 lần/phút, huyết áp có thể dao động. - Các phương pháp làm hạ sốt: + Cởi bớt áo + Phòng thoáng mát + Chườm mát: trán, nách, bẹn, cổ + Uống nhiều nước + Truyền dịch Dùng thuốc: paracetamol, panadol ... 11.3. Huyết áp

Huyết áp

Dấu hiệu

Xử trí

1.

Huyết áp cao

Đo huyết áp cao hơn mức bình thường.

Có biểu hiện choáng váng, đau nhức đầu.

Tình trạng mất ngủ, ù tai, chóng mặt, hoa mắt.

Đau tức ngực, khó thở, hồi hộp.

Buồn nôn đỏ mặt

Nghỉ ngơi tại giường bệnh

Động viên người bệnh

Báo bác sĩ và thực hiện các chỉ định của bác sĩ.

Kiểm tra lại huyết áp sau khi thực hiện các y lệnh của bác sĩ

2.

Huyết áp thấp

Đo huyết áp thấp hơn mức bình thường.

Hoa mắt chóng mặt.

Ngất xỉu (syncope).

Thiếu tập trung.

Mờ mắt.

Buồn nôn.

Da lạnh và nhợt nhạt.

Thở nhanh, nông.

Mệt mỏi.

Trầm cảm.

Khát.

Nghỉ ngơi tại giường bệnh

Động viên người bệnh

Báo bác sĩ và thực hiện các chỉ định của bác sĩ.

Kiểm tra lại huyết áp sau khi thực hiện các y lệnh của bác sĩ

11.4. Nhịp thở - Các dấu hiệu của khó thở:  Nhịp thở tăng, thở dốc  Người bệnh lo âu, hốt hoảng, bồn chồn.  Giảm thị lực, mắt mờ.  Môi và đầu chi tím tái  Ý thức lẫn lộn.  Co thắt hõm ức  Co thắt các cơ hô hấp, lồng ngực và bụng đảo ngược (giai đoạn thiếu ôxy nặng) - Hai kiểu khó thở đặc trưng: + Cheyne – Stokes: xuất huyết não, u não … + Kussmaul: hôn mê, đái tháo đường ...

BẢNG KIỂM

ĐO NHIỆT ĐỘ - ĐẾM NHỊP THỞ - ĐẾM MẠCH - ĐO HUYẾT ÁP

STT

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

THÀNH THẠO

CÓ LÀM

KHÔNG LÀM

I

CHUẨN BỊ

Chuẩn bị người bệnh:

Xác định đúng NB - Nhận định tình trạng người bệnh

Thông báo và giải thích cho NB về KT sẽ làm. Động viên NB để NB hợp tác.

Để người bệnh nằm nghỉ 10 - 15 phút trước khi thực hiện

Chuẩn bị điều dưỡng: Điều dưỡng phải có đầy đủ trang phục y tế theo quy định. Rửa tay thường quy.

Chuẩn bị dụng cụ:

Nhiệt kế, đồng hồ, huyết áp, ống nghe, bút 2 màu (đỏ - xanh), thước kẻ, gạc miếng, cồn 70 0, phiếu TD và CS, hồ sơ

II

TIẾN HÀNH KỸ THUẬT

Đo nhiệt độ ở nách

Lau khô hõm nách

Kiểm tra nhiệt kế và vảy thuỷ ngân xuống dưới 350C

Đặt đầu nhiệt kế có bầu thuỷ ngân vào hõm nách

Khép cánh tay vào thân, cẳng tay để lên bụng

Sau 10 phút lấy nhiệt kế, đọc kết quả. Lau nhiệt kế.

Thông báo kết quả và ghi phiếu theo dõi

Đếm nhịp thở

Đặt tay người bệnh lên bụng, điều dưỡng cầm tay NB.

Quan sát lồng ngực, đếm nhịp thở trong 1 phút

Thông báo kết quả và ghi phiếu theo dõi

Đếm mạch quay

Đặt tay người bệnh dọc theo thân mình

Đặt nhẹ 3 đầu ngón tay lên động mạch quay và đếm mạch trong 1 phút. Đánh giá độ nảy của mạch

Thông báo kết quả và ghi phiếu theo dõi

Đo huyết áp cánh tay

Kiểm tra huyết áp, ống nghe. Bộc lộ cánh tay

Kéo tay áo NB lên sát nách. Quấn băng trên nếp gấp khuỷu tay 3-5 cm. Đặt đồng hồ đo ngang tim

Khoá van HA, tìm động mạch, đặt tai nghe vào 2 lỗ tai và đặt màng nghe lên trên động mạch vừa tìm (khuỷu tay)

Bơm hơi cho đến khi tai nghe không nghe thấy tiếng đập, bơm thêm 30 mmHg

Xác định HA: Mở van từ từ đồng thời nghe được tiếng đập đầu tiên (HA tâm thu hay HA tối đa) và đến khi thay đổi âm sắc hoặc nghe tiếng đập cuối cùng (HA tâm trương hay HA tối thiểu)

Thông báo kết quả và ghi phiếu theo dõi

Đánh giá NB sau khi thực hiện KT. Dặn dò người bệnh.

Thu dọn dụng cụ - Rửa tay - Ghi phiếu TD và CS.

Ghi chú: theo dõi, giao tiếp và động viên người bệnh trong suốt thời gian tiến hành kỹ thuật.

HƯỚNG DẪN TỰ HỌC

Danh sách giảng viên tham gia giảng dạy, cố vấn học tập và quản lý phòng tự học:

1. Chuẩn bị

- Nghiên cứu Giải phẫu – Sinh lý phần có liên quan đến bài học đo DHST

- Nghiên cứu tài liệu, nghiên cứu tình huống và trả lời các câu hỏi theo yêu cầu của giáo viên trong các tình huống. (Sử dụng giấy A1 hoặc A0 để trả lời câu hỏi, Viết tên SV trong nhóm vào giấy A1 hoặc A0)

- Xem video các kỹ thuật điều dưỡng, nghiên cứu bảng kiểm để tìm ra bước quan trọng, bước khó, bước dễ sai lỗi, tai biến.

- Chủ động tổ chức thực hiện giờ tự học và học nhóm.

- Mạnh dạn liên hệ với giảng viên (cố vấn học tập) để được tư vấn, hỗ trợ về vấn đề tự học, tự nghiên cứu qua các địa chỉ Email, gọi điện ...

- Gửi sản phẩm tự học đến địa chỉ Email: SPTH_KTDD_MĐ[email protected]. Tiêu đề: KTDD_MĐ5.09

- Chuẩn bị các phương tiện trình bày, thảo luận nhóm khi đến lớp (bài chiếu slide hoặc bài viết ra giấy A1 hoặc A0)

- Phân công người trình bày (luân phiên nhau).

2. Nghiên cứu tình huống lâm sàng.

NB Nguyễn Văn D, 54 tuổi, giới nam, GS 38. Chẩn đoán: khó thở/suy thận mạn. Điều trị ngày thứ 3. NB cảm thấy đau đầu chóng mặt nên bảo người nhà vào báo với BS, BS yêu cầu ĐD ra kiểm tra NB. ĐD tiến hành đo DHST, kết quả: bắt mạch quay: 87 lần/phút, đo HA ở cánh tay bằng HA đồng hồ: 195/110 mmHg, nhịp thở 25 lần/phút; nhiệt độ ở nách 3605C. Sau khi đo xong ĐD đi kiểm tra DHST 01 BN khác rồi mới vào báo BS, BS có chỉ định cho dùng thuốc Adalat ngậm dưới lưỡi và dặn ĐD đo lại sau khi dùng thuốc 20 phút báo BS.

3. Yêu cầu giải quyết các vấn đề của tình huống

3.1. Hãy nêu lý do của việc đo DHST trong tình huống lâm sàng này là gì? Nêu các lý do khác?

3.2. Hãy xác định vị trí đo các chỉ số DHST, đơn vị tính, dụng cụ đo chỉ số DHST của tình huống lâm sàng này?

3.3. Hãy nhận định kết quả DHST trong tình huống lâm sàng và chỉ ra chỉ số DHST bình thường của NB này?

3.4. ĐD đã vi phạm quy tắc gì khi đo DHST? Hãy trình bày các quy tắc khác và giải thích?

3.5. Anh/chị hãy thực hiện giao tiếp với NB, nhận định tình trạng NB và giải thích lý do thực hiện kỹ thuật. Anh/chị hãy thiết lập điều kiện an toàn và các yêu cầu để đo DHST chính xác (NB, DC, ĐD)?

3.6. Anh/ chị hãy đọc bảng kiểm, xem video, đăng ký phòng tự học tiền lầm sàng để tiến hành thực hiện kỹ thuật đo M, HA?

4. Yêu cầu chuẩn bị cho thực hiện kỹ thuật

- Nhận xét, đánh giá về quy trình kỹ thuật và video

- Chỉ ra các bước quan trọng của QTKT

- Chỉ ra những thao tác khó, khó thực hiện được sau khi xem video.

- Chỉ ra những bước dễ sai lỗi gây tai biến hoặc cho kết quả không chính xác.

- Tự học tại phòng thực hành tự học

- Viết báo cáo

5. Viết báo cáo và gửi sản phẩm tự học

Gửi sản phẩm tự học đến địa chỉ Email: [email protected]. Tiêu đề: KTDD_MD5.02

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

9. Tình huống lâm sàng

NB Nguyễn Văn D, 54 tuổi, giới nam, GS 38. Chẩn đoán: khó thở/suy thận mạn. Điều trị ngày thứ 3. NB cảm thấy đau đầu chóng mặt nên bảo người nhà vào báo với BS, BS yêu cầu ĐD ra kiểm tra NB. ĐD tiến hành đo DHST, kết quả: bắt mạch quay: 87 lần/phút, đo HA ở cánh tay bằng HA đồng hồ: 195/110 m

mHg, nhịp thở 25 lần/phút; nhiệt độ ở nách 3605C. Sau khi đo xong ĐD đi kiểm tra DHST 01 BN khác rồi mới vào báo BS, BS có chỉ định cho dùng thuốc Adalat ngậm dưới lưỡi và dặn ĐD đo lại sau khi dùng thuốc 20 phút báo BS.

II. Anh/ chị hãy chọn câu trả lời đúng nhất các câu hỏi sau bằng các khoanh tròn các chữ cái đầu câu: