Tại sao cefpodoxim dung 1 lần trong ngày
|
Kháng sinh (Antibiotic) là những chất do vi sinh vật tiết ra hoặc những chất hóa học bán tổng hợp, tổng hợp, với nồng độ rất thấp có khả năng đặc hiệu kìm hãm sự phát triển hoặc diệt được vi khuẩn .
Thuốc kháng sinh đầu tiên là sulfonamid được phát hiện năm 1936 (Domagk, 1936), đến năm 1941penicilin được chiết xuất và sử dụng trong lâm sàng. Do sự phổ biến của các bệnh nhiễm trùng và tầm quan trọng của kháng sinh nên hiện nay rất nhiều loại kháng sinh được sản xuất và sử dụng trên lâm sàng . 1.2. Cơ chế tác dụng của kháng sinh Hai vị trí tác dụng chính của kháng sinh trên vi khuẩn: thành tế bào và tế bào chất của vi khuẩn . 1.2.1. Tác động trên sự tổng hợp của peptidoglycan – Nhóm Beta-lactamines (các phân nhóm: Penicilline, cephalosporine, carbapeneme, monobactam): Gắn vào PBP (Penicillin-Binding Proteins), enzyme chuyển hóa peptide (tranpeptidase) của màng tế bào chất tham gia trong phase cuối của sự tổng hợp peptidoglycan; ức chế sự chuyển hóa peptide; Hoạt hóa các men autolysine (thải trừ hoặc bất hoạt một chất ức chế các men này) (men hydrolases) . -Nhóm Glycopeptides (vancomycine, teicoplanine): ức chế tổng hợp peptidoglycan bằng cách tạo phức chất với các nhánh đuôi peptidyl-D-Ala-D-Ala của các tiền chất của peptidoglycan khi chúng phát tán từ màng tế bào chất . -Nhóm Fosfomycine:
tác dụng trên men chuyển hóa pyruvate: pyruvate-N-acetylglucosamine tranferase, enzyme cho phép tạo thành tiền chất của peptidoglycan . Gồm nhóm Polymyxine, tác dụng như một chất tẩy gây phá hủy màng tế bào vi khuẩn . 1.2.3.Tác động trên sự tổng hợp protein – Nhóm Macrolide và các chất tương tự : Gắn kết thuận nghịch với tiểu đơn vị 50S của ribosome (vị trí P), ức chế sự chuyển hóa peptide và sự hoán chuyển vị trí; Chất kìm khuẩn . – Nhóm Aminoside: gắn vào tiểu đơn vị 30S của ribosome. ở nồng độ cao trên nồng độ điều trị gây ra các lỗi đọc mã; ở nồng độ điều trị ức chế sự kéo dài chuỗi peptide bằng cách gây cản trở phức hợp khởi động . – Chloramphenicol : gắn vào tiểu đơn vị 50S (ở vị trí A) ngăn cản sự gắn của các Amino-acyl-tRNA vào vị trí A của ribosome; là chất kìm khuẩn . – Nhóm tetracyclines: gắn kết thuận nghịch vào tiểu đơn vị 30S của ribosome ngăn cản sự gắn của các Amino-acyl-tRNA vào vị trí A của ribosome . 1.2.4.Tác động trên sự tổng hợp các acid nucleic – Nhóm Quinolones: ức chế sự nhân đôi của DNA bằng cách đối kháng với tiểu đơn vị của men gyrase A; chất diệt khuẩn . – Rifampicine: ngăn cản sự sao chép mã do gắn kết với tiểu đơn vị của men RNA-polymerase của vi khuẩn; là chất diệt khuẩn . 1.2.5.Tác dụng trên chuyển hóa trung gian Nhóm Cotrimoxazole: như sulfamides có cấu trúc giống PAB (para-amino benzoic) làm vi khuẩn sử dụng sai, không tổng hợp được acid dihydrofolic. Trimetoprime ức chế men dihydrofolate reductase dẫn đến ức chế tổng hợp acid tetrahydrofolic. Kết quả là ức chế tổng hợp các acid nucleic . 1.3. Tác dụng của kháng sinh trên vi khuẩn Phổ kháng khuẩn:Do kháng sinh có tác dụng theo cơ chế đặc hiệu nên mỗi kháng sinh chỉ có tác dụng trên một số chủng vi khuẩn nhất định, gọi là phổ kháng khuẩn của kháng sinh . Kháng sinh ức chế sự phát triển của vi khuẩn, gọi là kháng sinh kìm khuẩn (Bactericide antibiotic) . Kháng sinh huỷ hoại vĩnh viễn được vi khuẩn gọi là kháng sinh diệt khuẩn (Bacteriostatic antibiotic) . Tác dụng kìm khuẩn và diệt khuẩn thường phụ thuộc vào nồng độ: + Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (Minimum bactericidal concentration-MBC) . + Tỷ lệ nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC)/nồng độ kìm khuẩn tối thiểu (Minimum inhibitory concentration-MIC): Khi tỷ lệ >4, kháng sinh có tác dụng kìm khuẩn. Khi tỷ lệ gần bằng 1, kháng sinh được xếp vào loại diệt khuẩn . 1.4. Phân loại và đặc điểm tác dụng của các nhóm kháng sinh 1.4.1. Nhóm b– lactam Cấu trúc: các kháng sinh blactam đều có cấu trúc vòng blactam (H), được chia thành 4 nhóm: – Các penam: vòng A có 5 cạnh bão hòa, gồm các penicilin và các chất phong tỏa các blactam . – Các cephem: vòng A có 6 cạnh không bão hòa, gồm các cephalosporin . – Các penem: vòng A có 5 cạnh không bão hòa, gồm các imipenem, ertapenem . – Các monobactam: không có vòng A, là kháng sinh có thể tổng hợp như aztreonam . Cơ chế tác dụng: các blactam tạo phức bền vững với transpeptidase, Phổ tác dụng trên vi khuẩn: + Penicilin: gồm penicilin G, penicillin kháng penicilinase có phổ tác dụng trên cầu khuẩn Gr (+); liên cầu (nhất là loại b tan huyết), phế cầu và tụ cầu không sản xuất penicilinase. Cầu khuẩn Gr (-): lậu cầu, màng não cầu. Trực khuẩn Gr (+) ái khí (than, subtilis, bạch cầu) và yếm khí. Xoắn khuẩn, đặc biệt là xoắn khuẩn giang mai (treponema pallidum). Penicilin có phổ rộng như ampicilin, amoxicilin có tác dụng trên các khuẩn Gr (+) tác dụng như penicilin G, nhưng có thêm tác dụng trên một số khuẩn gram (-): E. coli, salmonella, Shigella, proteus, hemophilus influenzae. Các penicilin kháng trực khuẩn mủ xanh như Carboxypenicilin và ureidopenicilin có phổ tác dụng trên trực khuẩn gram (-): trực khuẩn mủ xanh, Proteus, Enterobacter, vi khuẩn kháng penicilin và ampicilin . + Các cephalosporin: được chiết xuất từ nấm cephalosporin hoặc bán tổng hợp, đều là dẫn xuất của acid amino-7-cephalosporanic, có mang vòng blactam. Được chia thành 4 thế hệ: . Cephalosporin thế hệ 1: gồm cefalotin (Kezlin), cefazolin (Kefzol). Có phổ kháng khuẩn gần với metici lin và penicilin A. Tác dụng tốt trên cầu khuẩn và trực khuẩn gram (+), kháng được penicilinase của tụ cầu. Có tác dụng trên một số trực khuẩn gram (-), trong đó có các trực khuẩn đường ruột như Salmonella, Shigella . . Cephalosporin thế hệ 2: gồm cefamandole (kefandol), cefuroxim (curoxim), cefuroxim acetyl (Zinnat), dung nạp thuốc cũng tốt. Hoạt tính kháng khuẩn chủ yếu trên gram (-) nhưng kém thế hệ 3. Kháng được cephalosporinase . . Cephalosporin thế hệ 3: gồm cefotaxim (claforan), ceftizoxim (cefizox), ceftriaxon (Rocephin). Tác dụng trên cầu khuẩn gram (+) kém thế hệ 1, nhưng trên các khuẩn gram (-) thì mạnh hơn thế hệ 1 . . Cephalosporin thế hệ 4: như cefepim. Phổ kháng khuẩn rộng và vững bền với b lactamase hơn thế hệ 3. Đặc biệt dùng chỉ định trong nhiễm trực khuẩn gram (-) hiếu khí đã kháng với thế hệ 3 . + Các chất ức chế blactamase (cấu trúc Penam): là những chất có tác dụng kháng sinh yếu, nhưng gắn không hồi phục với blactamase và có ái lực với blactam, nên khi phối hợp với kháng sinh nhóm blactam sẽ làm vững bền và tăng cường hoạt tính kháng khuẩn của kháng sinh này. Hiện có các chế phẩm sau: Augmentin (amoxiclin + a.clavulinic), unasyl (sulbactam + ampicilin), zosyl (tazobactam + piperacilin) . + Các penem: GồmImipenem, Ertapenem thuộc nhóm carbapenem, trong công thức vòng A thay S bằng C. Phổ kháng khuẩn rất rộng, gồm các vi khuẩn ái khí và kỵ khí như liên cầu, tụ cầu (kể cả chủng tiết penicilinase), cầu khuẩn ruột (enterococci), pseudomonas. Được dùng trong nhiễm khuẩn sinh dục-tiết niệu, đường hô hấp dưới, mô mềm, xương-khớp, nhiễm khuẩn bệnh viện . +Monobactam (Aztreonam):kém tác dụng trên khuẩn gram (+) và kỵ khí . +Vancomycin: Kháng sinh có nguồn gốc từ streptococcus orientalis . 1.4.2. Nhóm aminosid hay aminoglycosid Đều chiết xuất từ nấm, cấu trúc hóa học đều mang đường (ose) và có chứa amin nên có tên aminosid. Một số là bán tổng hợp . Đặc tính chung: hầu như không hấp thu qua đường tiêu hóa; Cùng một cơ chế tác dụng; Phổ kháng khuẩn rộng, chủ yếu là khuẩn ưa khí gram (-); độc tính chọn lọc với dây thần kinh VIII và với thận . Các thuốc chính trong nhóm: streptomycin, neomycin, kanamycin, amikacin, gentamycin, tobramycin . 1.4.3. Cloramphenicol và dẫn xuất: Phân lập từ nấm streptomyces venezualae (1947) và ngay sau đó đã tổng hợp được . Cơ chế tác dụng: Cloramphenicol có tác dụng kìm khuẩn, gắn vào tiểu phần 50s của ribosom nên ngăn cản ARNm gắn vào ribosom, đồng thời ức chế transferase nên acid amin được mã hóa không gắn được vào polypeptid . Phổ kháng khuẩn: rất rộng, phần lớn các vi khuẩn Gram (+) và Gram (-), xoắn khuẩn, tác dụng đặc hiệu trên thương hàn và phó thương hàn . Các thuốc: Thiophenicol (thiamphenicol), cloramphenicol . 1.4.4. Nhóm tetracyclin Nguồn gốc và tính chất lý hóa: đều là kháng sinh có 4 vòng 6 cạnh, chiết xuất từ streptomyces aureofaciens (1947), hoặc bán tổng hợp . Cơ chế tác dụng:các tetracyclin đều là kháng sinh kìm khuẩn, do gắn trên tiểu phần 30s của ribosom vi khuẩn, ngăn cản RNAt chuyển acid amin vào vị trí A trên phức hợp ARNm-riboxom để tạo chuỗi polypeptid . Phổ tác dụng: cầu khuẩn gram (+) và gram (-), nhưng kém penicilin; trực khuẩn gram (+) ái khí và yếm khí; trực khuẩn gram (-); xoắn khuẩn (kém penicilin), rickettsia, amip, trichomonas. Chỉ định trong nhiễm trùng do rickettsia, mycoplasma pneumoniae, chlamidia (bệnh Nicolas-Favre, viêm phổi-phế quản, viêm xoang, psittacosis, bệnh mắt hột), bệnh lây truyền qua đường tình dục, brucella, tularemia, bệnh tả, lỵ, E.coli . Độc tính: rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tiêu chảy; vàng răng trẻ em; độc với gan thận: có thể gặp vàng da, thoái hóa mỡ, urê máu cao. Các rối loạn ít gặp hơn: dị ứng, xuất huyết giảm tiểu cầu, tăng áp lực nội sọ ở trẻ đang bú, nhức đầu, phù gai mắt . 1.4.5. Nhóm macrolid và lincosamid Hai nhóm này tuy công thức khác nhau nhưng có nhiều điểm chung về cơ chế tác dụng, phổ kháng khuẩn và đặc điểm sử dụng lâm sàng . Nguồn gốc và tính chất: nhóm macrolid phần lớn đều lấy từ streptomyces, đại diện là erythromycin (1952), ngoài ra còn clarithromycin và azithromycin. Đặc tính chung: tác dụng trên các chủng đã kháng penicilin và tetracyclin, đặc biệt là staphylococus; Giữa chúng có kháng chéo do cơ chế tương tự; Thải trừ chủ yếu qua đường mật; ít độc và dung nạp tốt . Cơ chế tác dụng: gắn vào tiểu phần 50s của ribosom vi khuẩn, cản trở tạo chuỗi đa peptid (ngăn cản chuyển vị của ARNt) của vi khuẩn . Phổ tác dụng: tương tự penicilin G: trên cầu khuẩn và rickettsia. Tác dụng kìm khuẩn mạnh, có tác dụng diệt khuẩn nhưng yếu . Dược động học: bị dịch vị phá huỷ một phần, nếu dùng dạng bào chế thích hợp, có thể uống được tốt. Nồng độ tối đa đạt được trong máu sau 1-4h và giữ không quá 6 tiếng nên phải uống 4 lần mỗi ngày.Thấm mạnh vào các mô, đặc biệt là phổi, gan, lách, xương, tuyến tiền liệt. Rất ít thấm qua màng não. Thải trừ chủ yếu qua mật dưới dạng còn hoạt tính (nồng độ trong mật gấp 5 lần trong huyết tương) . Chỉ định:là thuốc được chọn lựa chỉ định cho nhiễm corynebacteria (bạch hầu, nhiễm nấm corynebacterium minutissimum-erythrasma); nhiễm clamidia đường hô hấp, sinh dục, mắt, viêm phổi mắc phải ở cộng đồng; thay thế penicilin cho bệnh nhân bị dị ứng với penicilin khi nhiễm tụ cầu, liên cầu hoặc phế cầu; dự phòng viêm nội tâm mạc trong phẫu thuật răng miệng cho những bệnh nhân có bệnh van tim . Độc tính: nói chung ít độc và dung nạp tốt chỉ gặp các rối loạn tiêu hóa nhẹ (buồn nôn, nôn, tiêu chảy) và dị ứng ngoài da. Tuy nhiên, lincomycin và clindamycin có thể gây viêm ruột kết mạc giả; erythromycin và Tri-Acetyl-Oleandomycin (TAO) có thể gây viêm da ứ mật, vàng da . Chế phẩm, cách dùng: + Nhóm macrolid: Erythromycin (erythromycin, erythrocin): uống 1-2g/ ngày, chia làm 4 lần; spiramycin (rovamycin): uống 1-3g/ ngày, truyền chậm t/m 1,5 triệu UI 3 lần/ ngày. Azithromycin: thấm rất nhiều vào mô (trừ dịch não tuỷ), đạt nồng độ cao hơn huyết tương tới 10-100 lần, sau đó được giải phóng ra từ từ nên dùng liều 1 lần/ ngày và thời gian điều trị ngắn . + Nhóm lincosamid: lincomycin (lincocin) uống 2g/ ngày, chia làm 4 lần. Clindamycin (dalacin) uống 0,6-1,2g/ ngày, chia làm 4 lần (0,15-0,3g/ lần) . 1.4.6. Nhóm Quinolon: Nguồn gốc và tính chất lý hóa: là kháng sinh hoàn toàn tổng hợp. Cổ điển có acid nalidixic (1963). Loại mới, do gắn thêm fluor vào vị trí 6, gọi là 6-fluoroquinolon (pefloxacin 1985) có phổ kháng khuẩn rộng hơn, uống được. Tất cả đều là các acid yếu, cần tránh ánh sáng . Cơ chế tác dụng: các quinolon ức chế ADN gyrase, là enzym mở vòng xoắn ADN, giúp cho sự sao chép và phiên mã, vì vậy ngăn cản sự tổng hợp ADN của vi khuẩn. Ngoài ra còn tác dụng cả trên ARN mnên ức chế tổng hợp protein vi khuẩn . Phổ tác dụng: + Quinolon thế hệ 1: Acid nalidixic chỉ ức chế ADN gyrase nên chỉ có tác dụng diệt khuẩn gram (-) đường tiết niệu và đường tiêu hóa, không tác dụng trên trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) . + Quinolon thế hệ 2 (pefloxacin, norfloxacin, ofloxacin, ciprofloxacin): có hiệu lực tác dụng trên vi khuẩn gram (-), kháng gyrase mạnh hơn; Trên vi khuẩn gram (+), có hiệu lực kháng topoisomerrase IV mạnh hơn . + Fluoroquinolon thế hệ 3 (levofloxacin, trovafloxacin, từ 1999): có tác động cân bằng trên cả 2 enzym vì vậy phổ kháng mở rộng trên gram (+), nhất là các nhiễm khuẩn đường hô hấp, và vi khuẩn khó kháng thuốc hơn vì phải đột biến 2 lần trên 2 enzym đích. Phổ kháng khuẩn của fluoroquinolon gồm: E.coli, Salmonella, Shigella, Enterobacter, Neisseria, P.aeruginosa, Enterococci, phế cầu, tụ cầu (kể cả loại kháng methicilin). Các vi khuẩn trong tế bào (chlamidia, mycoplasma, brucella, mycobacterium) cũng bị ức chế với nồng độ fluoroquinolon huyết tương . Dược động học: Acid nalidixic dễ hấp thu qua tiêu hóa và thải trừ nhanh qua thận, vì vậy được dùng làm kháng sinh đường tiết niệu, nhưng phần lớn bị chuyển hoá ở gan, chỉ 1/4 qua thận dưới dạng còn hoạt tính. Các fluorquinolon có sinh khả dụng cao, tới 90% (pefloxacin), hoặc trên 95% (gatifloxacin), ít gắn vào protein huyết tương (10% với ofloxacin, 30% với pefloxacin), nên rất dễ thấm vào mô và vào trong tế bào, kể cả dịch não tuỷ, bị chuyển hoá ở gan chỉ một phần. Thời gian bán thải từ 4h (ciprofloxacin) đến 12h (pefloxacin) . Chỉ định: nhiễm khuẩn đường tiết niệu và viêm tuyến tiền liệt (acid nalixilic, norfloxacin, ciprofloxacin, ofloxacin). Bệnh lây theo đường tình dục. Các viêm nhiễm vùng chậu hông: ofloxacin phối hợp với kháng sinh chống vi khuẩn kỵ khí (clindamycin, metronidazol). Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa do E. coli, S.typhi, viêm phúc mạc trên bệnh nhân phải làm thẩm phân nhiều lần. Viêm đường hô hấp trên và dưới, viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, viêm xoang (các fluoroquinolon mới như levofloxacin, trovafloxacin, gatifloxacin). Nhiễm khuẩn xương-khớp và mô mềm do trực khuẩn gram (-) và tụ cầu vàng . Độc tính: khoảng 10%, hay gặp buồn nôn, nôn, tiêu chảy, dị ứng ngoài da, tăng áp lực nội sọ (chóng mặt, nhức đầu, lú lẫn, co giật, ảo giác), đau và sưng khớp, đau cơ. Phá hủy mô sụn nên không dùng cho trẻ em dưới18 tuổi, phụ nữ có mang và đang nuôi con bú. Không dùng cho người thiếu G6PD . Chế phẩm và cách dùng: + Acid nalidixic (Negram): nhiễm khuẩn tiết niệu do trực khuẩn gram (-). Uống 2g/ ngày, chia 2 lần . + Loại fluorquinolon: dùng cho các nhiễm khuẩn bệnh viện do các chủng vi khuẩn đa kháng kháng sinh như viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não, màng tim, nhiễm khuẩn xương. Một số chế phẩm: pefloxacin (peflacin) uống 800 mg/ 24h chia 2 lần, norfloxacin (noroxin) uống 800 mg/ 24h chia 2 lần; Ofloxacin (oflocet) uống 400-800 mg/ 24h chia 2 lần; Ciprofloxacin (ciflox) uống 0,5-1,5g/ 24h chia 2 lần; Levofloxacin (levaquin) uống 500 mg; Gatifloxacin (tequin) uống liều duy nhất 400 mg/ 24h . 1.4.7. Nhóm 5- nitro- imidazol – Nguồn gốc và tính chất: là dẫn xuất tổng hợp, ít tan trong nước, không ion hóa ở pH sinh lý, khuếch tán nhanh qua màng sinh học. Từ năm 1960 dùng chống đơn bào (trichomonas, amip) sau đó (1970) thấy có tác dụng kháng khuẩn kỵ khí . –Cơ chế tác dụng:Nitroimidazol có độc tính chọn lọc trên các vi khuẩn kỵ khí và cả các tế bào trong tình trạng thiếu oxy. Trong các vi khuẩn này, nhóm nitro của thuốc bị khử bởi các protein vận chuyển electron đặc biệt của vi khuẩn, tạo ra các sản phẩm độc, diệt được vi khuẩn, làm thay đổi cấu trúc của ADN . – Phổ kháng khuẩn: mọi cầu khuẩn kỵ khí, trực khuẩn kỵ khí gram (-), trực khuẩn kỵ khí gram (+) tạo được bào tử. Loại trực khuẩn kỵ khí gram (+) không tạo được bào tử thường kháng được thuốc (propionibacterium) . –Dược động học: hấp thu nhanh qua tiêu hóa, ít gắn vào protein huyết tương, thấm được vào mọi mô, kể cả màng não, t/2 từ 9h (metronidazol) đến 14h (ornidazol). Thải trừ qua nước tiểu phần lớn dưới dạng còn hoạt tính, làm nước tiểu có thể bị xẫm màu . – Độc tính: buồn nôn, sần da, rối loạn thần kinh, giảm bạch cầu, hạ huyết áp. 1.4.8. Sulfamid Năm 1935 Domagk đã phát hiện ra tính kháng khuẩn của một phẩm nhuộm là sulfamidochrysoidin (prontosil), từ đó mở ra kỳ nguyên của các thuốc chống nhiễm khuẩn trước khi có penicilin . -Nguồn gốc và tính chất:Sulfamid đều là các chất tổng hợp, dẫn xuất của sulfanilamid do thay thế nhóm-NH2 hoặc nhóm-SO2NH2. Là bột trắng, rất ít tan trong nước, dễ tan hơn tron g huyết thanh và mật . –Cơ chế tác dụng:PABA (para amino benzoic acid) là nguồn nguyên liệu cần thiết cho vi khuẩn tổng hợp acid folic để phát triển. Do có cấu trúc hóa học gần giống với PABA nên sulfamid đã tranh chấp với PABA ngăn cản quá trình tổng hợp acid folic của vi khuẩn. Ngoài ra, sulfamid còn ức chế dihydrofolat synthetase, một enzym tham gia tổng hợp acid folic (xem sơ đồ mục 2.9). Vì vậy sulfamid là chất kìm khuẩn . – Phổ kháng khuẩn của sulfamid
rất rộng, gồm hầu hết các cầu khuẩn, trực khuẩn gram (+) và (-). Nhưng hiện nay, tỷ lệ kháng thuốc và kháng chéo giữa các sulfamid đang rất cao nên đã hạn chế việc sử dụng sulfamid rất nhiều. Vi khuẩn kháng thuốc bằng cách tăng tổng hợp PABA hoặc giảm tính thấm với sulfamid. – Phân loại sulfamid : + Loại hấp thu nhanh, thải trừ nhanh: nồng độ tối đa trong máu sau uống là 2-4h. Thời gian bán thải 6-8h, thải trừ 95% trong 24h. Gồm sulfadiazin, sulfisoxazol (gantrisin), sulfamethoxazol (gantazol). Dùng điều trị nhiễm khuẩn theo đường máu . + Loại hấp thu rất ít: dùng chữa viêm ruột, viêm loét đại tràng. Gồm sufaguanidin (ganidan), salazosulfapyridin (salazopyrin) . + Loại thải trừ chậm: duy trì được nồng độ điều trị trong máu lâu, t/2 có thể tới 7-9 ngày nên chỉ cần uống 1 lần ngày. Hiện dùng sulfadoxin (fanasil), phối hợp với pyrimethamin trong Fansidar để dự phòng và điều trị sốt rét kháng cloroquin . + Loại để dùng tại chỗ: ít hoặc khó tan trong nước. Dùng điều trị các vết thương tại chỗ (mắt, vết bỏng) dưới dạng dung dịch hoặc kem. Có sulfacetamid, silver sulfadiazin, mafenid . – Độc tính: tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tiêu chảy. Thận: do sulfamid ít tan và các dẫn xuất acetyl hóa kết tủa trong ống thận gây cơn đau bụng thận, đái máu, vô niệu. Viêm ống kẽ thận do dị ứng. Ngoài da: các biểu hiện dị ứng từ nhẹ đến rất
nặng như hội chứng Stevens-Johnson, hội chứng Lyell. Máu: thiếu máu tan máu (do thiếu G6PD), giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, mất bạch cầu hạt, suy tủy. Gan: gây vàng da, viêm gan. Không dùng cho phụ nữ có thai và trẻ em mới đẻ. Không dùng cho người suy gan, suy thận, thiếu G 6PD, tạng dị ứng. +Cơ chế tác dụng và phổ kháng khuẩn: Hai thuốc ức chế tranh chấp với 2 enzym của vi khuẩn ở 2 khâu của quá trình tổng hợp nên có tác dụng hiệp đồng mạnh hơn 20-100 lần so với dùng sulfamid một mình. Trimethoprim là một chất hóa học tổng hợp có tác dụng ức chế dihydrofolat reductase của vi khuẩn 50.000-100.000 lần mạnh hơn trên người. Phổ kháng khuẩn rộng và chủng kháng lại ít hơn so với sulfamid. Có tác dụng diệt khuẩn trên một số chủng . +
Dược động học: tỷ lệ lý tưởng cho hiệp đồng tác dụng của nồng độ thuốc trong máu của sulfamethoxazol (SMZ): trimethoprim (TMP) là 20: 1. Cả 2 thuốc được hấp thu qua đường uống, phân phối tốt vào các mô (dịch não tuỷ, mật, tuyến tiền liệt). Thải trừ chủ yếu qua nước tiểu với nồng độ còn hoạt tính. – Chế phẩm và cách dùng: thuốc kết hợp được chỉ định chính trong nhiễm khuẩn tiết niệu, tai-mũi-họng, đường hô hấp, đường tiêu hóa (thương hàn, tả), bệnh hoa liễu (clamydia). Phối hợp trimethoprim + sulfamethoxazol: Viên bactrim, cotrimoxazol; Liều thường dùng là 4-6 viên (loại 80 mg TMP + 400 mg SMZ), uống trong 10 ngày. Dịch tiêm truyền: TMP 80 mg + SMZ 400 mg trong ống 5 ml. Hoà trong 125 ml dextrose 5% truyền tĩnh mạch trong 60-90 phút . 1.5. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh 1.5.1. Chỉ dùng kháng sinh cho nhiễm khuẩn Dùng càng sớm càng tốt . Nếu nhiễm khuẩn đã xác định, dùng kháng sinh phổ hẹp . 1.5.3. Dùng đủ liều Để đạt được nồng độ đủ và ổn định, không dùng liều tăng dần . 1.5.4. Dùng đủ thời gian Thông thường các nhiễm khuẩn cấp dùng kháng sinh 5-7 ngày. Các nhiễm khuẩn đặc biệt, dùng lâu hơn: viêm nội tâm mạc (Osler), nhiễm khuẩn tiết niệu (viêm bể thận): 2-4 tuần; nhiễm khuẩn khớp háng: 3-6 tháng; bệnh lao: 6-8 tháng… 1.5.5. Chọn thuốc theo dược động học Phụ thuộc vào nơi nhiễm khuẩn và tình trạng bệnh nhân . 1.5.6. Cần phối hợp với biện pháp điều trị khác Dẫn lưu mủ, phẫu thuật v.v.. – Chọn kháng sinh không đúng phổ tác dụng . – Kháng sinh không đạt được tới ngưỡng tác dụng tại ổ nhiễm khuẩn do liều lượng, do dược động học không thích hợp, do tương tác thuốc làm giảm tác dụng của kháng sinh . – Do vi khuẩn đã kháng thuốc . 1.7. Sự kháng kháng sinh của vi khuẩn 1.7.1. Kháng tự nhiên Vi khuẩn đã có sự đề kháng kháng sinh từ trước khi tiếp xúc với kháng sinh. Nguyên nhân do vi khuẩn sản xuất blactamase, hoặc cấu trúc của thành vi khuẩn không thấm với kháng sinh . 1.7.2. Kháng mắc phải Vi khuẩn đang nhạy cảm với kháng sinh, sau một thời gian tiếp xúc, trở thành kháng Nguyên nhân đề kháng do vi khuẩn: – Đột biến hoặc kháng qua nhiễm sắc thể: Mọi vi khuẩn đều có “protein đích” để gắn với kháng sinh cụ thể tại ribosom, DNA gyrase, RNA . Kháng mắc phải thường do dùng kháng sinh không đúng liều hoặc lạm dụng thuốc 1.8. Phối hợp kháng sinh Chỉ định phối hợp kháng sinh trong các trường hợp sau: – Nhiễm 2 hoặc nhiều vi khuẩn một lúc . – Nhiễm khuẩn nặng mà nguyên nhân chưa rõ . – Sử dụng tác dụng hiệp đồng làm tăng hoạt tính kháng sinh trong một số nhiễm khuẩn đặc biệt: . Viêm nội tâm mạc: penicilin + streptomycin . . Trimethoprim + sulfamethoxazol . . Kháng sinh blactam + chất ức chế lactamase . – Phòng ngừa xuất hiện vi khuẩn kháng kháng sinh. Chỉ phối hợp kháng sinh cho một số ít các trường hợp nhiễm khuẩn trong bệnh viện như cầu khuẩn ruột, một số trực khuẩn gram (-) (trực khuẩn mủ xanh, trực khuẩn một loại Serratia, Enterobacter, Citrobacter ) . 2. LựA CHọN KHáNG SINH TRONG NHIễM TRùNG HÔ HấP: 2.1. Viêm phổi cấp: 2.1.1. Viêm phổi cấp cộng đồng: 2.1.1.1.Lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm (Empirical antimicrobial therapy): – Đối với bệnh nhân ngoại trú: + Bệnh nhân trước đó khỏe mạnh và không có nguy cơ mắc S.pneumoniae kháng thuốc: Dùng Macrolide (azithromycin, clarithromycin, hoặc erythromycin) hoặc doxycycline . + Bệnh nhân có bệnh kết hợp (bệnh tim, phổi mạn tính, tiểu đường, suy thận, nghiện rượu, asplenia), suy giảm miễn dịch hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch, dùng kháng sinh trước đó trong vòng 3 tháng; có nguy cơ mắc S. pneumoniae kháng thuốc: . Fluoroquinolone (moxifloxacin, gemifloxacin, hoặc levofloxacin 750 mg) . . Hoặc dùng blactam kết hợp với macrolide (Liều cao moxicillin [3g ngày] hoặc amoxicillin-clavulanate [4g ngày]) . . Các thuốc khác thay thế: ceftriaxone, cefpodoxime, cefuroxime [1000mg ngày], doxycycline . – Bệnh nhân điều trị nội trú bệnh viện, mức độ bệnh nhẹ: + Dùng fluoroquinolone . + b-lactam kết hợp với macrolide (hay dùng cefotaxime, ceftriaxone, ampicillin; ertapenem . + Dùng doxycycline thay thế macrolide. Fluoroquinolone sử dụng cho bệnh nhân dị ứng penicillin . – Bệnh nhân điều trị nội trú, mức độ bệnh nặng: + b-lactam (cefotaxime, ceftriaxone, hoặc ampicillin-sulbactam) kết hợp với azithromycin hoặc fluoroquinolone. Bệnh nhân dị ứng penicillin thì thay bằng fluoroquinolone và aztreonam . + Đối với nhiễm Pseudomonas: b-lactam (piperacillin-tazobactam, cefepime, imipenem, hoặc meropenem) kết hợp với ciprofloxacin hoặc levofloxacin (750-mg dose); Hoặc dùng b-lactam kết hợp với aminoglycoside và azithromycin; Bệnh nhân dị ứng penicillin dùng b-lactam kết hợp với aminoglycoside và fluoroquinolone . + Đối với nhiễm Staphylococcus aureus khángmethicillin mắc phải trong cộng đồng: thêm vancomycin hoặc linezolid . 2.1.1.2. Lựa chọn kháng sinh theo từng căn nguyên vi sinh (Pathogen-Directed Therapy):  – Đường dùng: khi nhập viện sử dụng đường tĩnh mạch, chuyển dùng kháng sinh đường uống khi: bệnh nhân có huyết động ổn định, cải thiện lâm sàng, có khả năng uống được và chức năng đường tiêu hóa bình thường . – Thời gian dùng kháng sinh: thời gian dùng kháng sinh tối thiểu là 5 ngày; nếu bệnh nhân có những dấu hiệu lâm sàng không ổn định; điều trị ban đầu không hiệu quả, hoặc có những nhiễm trùng ngoài phổi (viêm màng não .v.v.) cần kéo dài thêm thời gian điều trị kháng sinh . 2.1.2.Viêm phổi bệnh viện: – Nguyên tắc chung điều trị kháng sinh ban đầu: – Thời gian điều trị kháng sinh: Thời gian điều trị trung bình 8-14 ngày (Thông thường sử dụng 3-5 ngày sẽ có cải thiện trên lâm sàng) . 2.2. Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – Chỉ định dùng kháng sinh theo kinh nghiệm: Dựa trên các dấu hiệu sau . + Đợt cấp với các biểu hiện khó thở tăng, khạc đờm tăng và đờm mủ . + Đờm mủ kết hợp với 1 trong 2 triệu chứng khó thở tăng, khạc đờm tăng . + Đợt cấp nặng phải thông khí cơ học . -Lựa chọn các kháng sinh theo các vi khuẩn hay gặp trong đợt cấp như H.influenzae; S.pneumoniae, M.catarrhalis; Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae. Trực khuẩn mủ xanh có thể gặp ở bệnh nhân rối loạn thông khí nặng, nhập viện gần đây, dùng kháng sinh thường xuyên (4 đợt/năm), đợt cấp nặng, cấy có trực khuẩn mủ xanh ở lần nhập viện trước hoặc ở ngoài đợt cấp . 2.3. áp xe phổi và mủ màng phổi |
