Đánh giá tác dụng điều trị của thuốc tiểu đường
Đặc điểm các biến chứng của bệnh đái tháo đường týp 2 là gắn liền với quá trình phát sinh và phát triển của bệnh. Nên ngay tại thời điểm phát hiện bệnh trên lâm sàng người thày thuốc đã phải tìm các biến chứng của bệnh. Về phân loại biến chứng, có thể phân ra các biến chứng cấp tính, mạn tính. Trong các biến chứng mạn tính lại chia ra các biến chứng mạch máu lớn, mạch máu nhỏ. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường tuýp 2
II. Nguyên nhân - Cơ chế sinh bệnh và biến chứng 1. Nguyên nhân Đặc điểm lớn nhất trong sinh lý bệnh của đái tháo đường týp 2 là có sự tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường.
III. Chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đường 1. Chẩn đoán
Ghi chú: ĐHLĐ- Đường huyết lúc đói, ĐHBK- Đường huyết bất kỳ, ĐH2H- Đường huyết 2 giờ sau uống 75g glucose, OGTT- Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống, SGĐHLĐ- Suy giảm đường huyết lúc đói, RLDNG- Rối loạn dung nạp glucose, ĐTĐ- Đái tháo đường. * Xác định lại chẩn đoán nếu đường máu lúc đói ban đầu 5,5-6,9 mmol/l hoặc đường máu bất kỳ 5,5-11,0 mmol/l. ** Nếu glucose huyết tương lúc đói dưới 7,0 mmol/l thì làm Nghiệm pháp tăng đường huyết. Nếu đường huyết từ 7,0 mmol/l chẩn đoán là đái tháo đường. # Người có đường huyết ban đầu phù hợp với chẩn đoán ĐTĐ hoặc RLĐHLĐ/ RLDNG mà không được xác định lại sẽ phải xét nghiệm lại sau 1 năm và căn cứ vào kết quả xét nghiệm sau 1 năm để xác định lần xét nghiệm tiếp theo. IV. Điều trị bệnh đái tháo đường tuýp 2 Hướng dẫn điều trị này chỉ áp dụng cho những người mắc bệnh đái tháo đường týp 2 ở giai đoạn không có những bệnh cấp tính, như nhồi máu cơ tim, nhiễm trùng cấp, hoặc phẫu thuật, hoặc ung thư. Hướng dẫn điều trị này không áp dụng cho người dưới 18 tuổi mắc bệnh đái tháo đường týp 2. 1. Nguyên tắc chung:
Chỉ số Đơn vị Tốt Chấp nhận Kém Glucose máu - Lúc đói - Sau ăn mmol/l 4,4 – 6,1 4,4 – 7,8 6,2 – 7,0 7,8 ≤ 10,0 \> 7,0 \> 10,0 HbA1c % ≤ 6,5 \> 6,5 đến ≤ 7,5 \> 7,5 Huyết áp mmHg ≤ 130/80* 130/80 - 140/90 \> 140/90 BMI kg/(m)2 18,5 - 23 18,5 - 23 ≥ 23 Cholesterol TP mmol/l < 4,5 4,5 - ≤ 5,2 ≥ 5,3 HDL-c mmol/l \> 1,1 ≥ 0,9 < 0,9 Triglycerid mmol/l 1,5 1,5 - ≤ 2,2 \> 2,2 LDL-c mmol/l < 2,5** 2,5 - 3,4 ≥ 3,4 Non-HDL mmol/l 3,4 3,4 - 4,1 \> 4,1 * Người có biến chứng thận- từ mức có microalbumin niệu HA ≤ 125/75. ** Người có tổn thương tim mạch LDL-c nên dưới 1,7 mmol/l (dưới 70 mg/dl). 3. Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị Mục tiêu điều trị phải nhanh chóng đưa lượng glucose máu về mức quản lý tốt nhất, đạt mục tiêu đưa HbA1C về khoảng từ 6,5 đến 7,0% trong vòng 3 tháng. Không áp dụng phương pháp điều trị bậc thang mà dùng thuốc phối hợp sớm. Cụ thể - Nếu HbA1c trên 9,0% mà mức glucose huyết tương lúc đói trên 13,0 mmol/l có thể chỉ định hai loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp. - Nếu HbA1C trên 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/l có thể xét chỉ định dùng ngay insulin. - Bên cạnh việc điều chỉnh lượng glucose máu phải đồng thời lưu ý cân bằng các thành phần lipid máu, các thông số về đông máu, duy trì số đo huyết áp… - Theo dõi, đánh giá tình trạng kiểm soát mức glucose trong máu bao gồm mức glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn, đặc biệt là mức HbA1c – được đo từ 3 đến 6 tháng/lần. - Thầy thuốc phải nắm vững cách sử dụng các thuốc hạ glucose máu bằng đường uống, sử dụng insulin, cách phối hợp thuốc trong điều trị và những lưu ý đặc biệt về tình trạng người bệnh khi điều trị bệnh đái tháo đường. - Đối với các cơ sở y tế không thực hiện xét nghiệm HbA1c, đánh giá theo mức glucose huyết tương trung bình (Xem phụ lục 3: Mối liên quan giữa glucose huyết tương trung bình và HbA1c).
Những điều chú ý khi lựa chọn thuốc - Phải tuân thủ các nguyên tắc về điều trị bệnh đái tháo đường týp 2, mục 2 (Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị); - Trên cơ sở thực tế khi thăm khám lâm sàng của từng người bệnh mà quyết định phương pháp điều trị. Trường hợp bệnh mới được chẩn đoán, mức glucose máu thấp, chưa có biến chứng nên điều chỉnh bằng chế độ ăn, luyện tập, theo dõi sát trong 3-6 tháng; nếu không đạt mục tiêu điều trị phải xem xét sử dụng thuốc. - Thuốc lựa chọn ban đầu của chế độ đơn trị liệu nên dựa vào chỉ số khối cơ thể (BMI), nếu BMI dưới 23 nên chọn thuốc nhóm sulfonyl urea, nếu BMI từ 23 trở lên, nên chọn nhóm metformin. - Ở các bước 1, 2, 3 đều có thể phối hợp với các thuốc thuộc nhóm ức chế alphaglucosidase.
Các thuốc sử dụng Quá trình điều trị Bệnh mạn tính Bệnh cấp tính Các Glucocorticoid Lợi niệu Diphenylhydantoin Thuốc chẹn Alpha-Andrenergic Diazoxide L-asparaginase Các thuốc ức chế miễn dịch. Lọc màng bụng Thẩm phân máu Các stress ngoại khoa. Truyền nhiều glucose. Sau phẫu thuật Bệnh thận Bệnh tim Tăng huyết áp Đột quỵ Uống rượu Bệnh tâm thần Mất cảm giác khát Nhiễm trùng Nhiễm khuẩn tiết niệu Loét ổ gà Nhiễm trùng máu Chảy máu đường tiêu hóa Tai biến mạch não Nhồi máu cơ tim Viêm tụy cấp. Lâm sàng và cận lâm sàng: Có 4 đặc điểm chính - Lượng glucose máu tăng cao (≥ 33,3 mmol/l) thường từ 55,5 - 111,1 mmol/l - Không có thể ceton trong nước tiểu hoặc có rất nhẹ - Áp lực thẩm thấu huyết tương hoặc huyết thanh trên 340 mosM - Dấu hiệu mất nước nặng. Phân biệt lâm sàng giữa hai loại hôn mê. Các yếu tố Nhiễm toan ceton Tăng áp lực thẩm thấu Tuổi Bất kỳ lứa tuổi nào Thường trên 60 tuổi Diễn biến Vài giờ hoặc vài ngày Vài ngày hoặc vài tuần Tỷ lệ tử vong (%) \> 5 50 Glucose máu Cao Rất cao Áp lực thẩm thấu Cao Rất cao Natri máu Bình thường hoặc thấp Bình thường hoặc cao Bicarbonat < 15 Bình thường hoặc hơi thấp Ceton máu Âm tính hoặc + nhẹ Đang điều trị Insulin Chế độ ăn ± thuốc viên hạ DM. Các xét nghiệm cận lâm sàng: Buộc phải có để chẩn đoán và theo dõi: - Glucose máu - Điện giải máu, nhất là Natri máu - Kali máu. - Urê và Creatinin máu - Bicarbonate, có thể tăng nhẹ do lượng acid lactic bị tích lại (do hạ huyết áp và tốc độ tuần hoàn ngoại biên bị suy giảm). Có thể dựa vào công thức sau để tính áp lực thẩm thấu máu: Áp lực thẩm thấu máu = 2 (Na + K) + Urea + Glucose (ĐV tính các chỉ số là mmol/l). Chẩn đoán xác định khi ALTT > 340 mosM. Nguyên tắc theo dõi, điều trị. - Theo dõi: Như với người hôn mê nhiễm toan - ceton. - Điều trị: Người bệnh phải được điều trị ở các Trung tâm hồi sức tích cực. Sử dụng insulin, dịch truyền và kali cho phù hợp là điều kiện để đưa người bệnh ra khỏi tình trạng hôn mê. + Bù phụ nước, điện giải: Là yếu tố quan trọng nhất, dịch được chọn là các dung dịch đẳng trương. Điều cần nhớ là khi nồng độ glucose máu giảm xuống, sự mất cân bằng thứ phát giữa áp lực trong và ngoài tế bào lại xảy ra. + Insulin: Sử dụng insulin với liều lượng nhỏ cần được chỉ định sớm. Người bệnh hôn mê tăng áp lực thẩm thấu thường nhạy cảm với insulin, do vậy dễ bị hạ glucose máu, nhất là khi truyền tĩnh mạch. Liều khởi đầu có thể giống với hôn mê nhiễm toan ceton; sau đó phải tiếp tục theo dõi để tăng liều cho tới khi mức glucose đạt được khoảng từ 14-17 mmol/l phải giảm liều insulin 1-2 đơn vị/giờ và chuyển dần sang chế độ tiêm dưới da. + Chống đông máu: Khác với người bệnh hôn mê nhiễm toan ceton, người bệnh hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu có nguy cơ tắc mạch cao hơn nhiều, vì thế nên xem xét việc dùng thuốc chống đông cho người bệnh.
Phân loại BMI (kg/m2) Yếu tố nguy cơ phối hợp Số đo vòng eo <90cm (với nam) ≥ 90cm <80cm (với nữ) ≥ 80cm Gày < 18,5 Thấp (nhưng là yếu tố nguy cơ với các bệnh khác) Bình thường Bình thường 18,5 - 22,9 Bình thường Tăng Béo + Có nguy cơ + Béo độ 1 + Béo độ 2 ≥ 23 23- 24,9 25- 29,9 ≥ 30 Tăng Tăng trung bình Nặng Tăng trung bình Nặng Rất nặng PHỤ LỤC 2 THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 (Ban hành kèm theo Quyết định số 3280/QĐ-BYT ngày 09 tháng 9 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế) 1. Các thuốc hạ glucose máu bằng đường uống
Thành phần Nồng độ (mg) Metformin + Glibenclamide 250:1,25; 500:2,5; 500:5,0 Metformin + Glipizide 250:2,5; 500:2,5; 500:5,0 Metformin + Pioglitazone 500:1,5; 850:1,5 Metformin + Vildagliptine 850:50; 1000:50 Metformin + Sitagliptin 500:50; 1000:50 Metformin + Repaglinide 500:1,0; 500:2,0 Pioglitazone + glimepirid 45:4 * Chú ý: Người ta thường dựa vào tác dụng của thuốc để phân chia liều lượng và loại thuốc, sao cho đạt được tác dụng tối đa. Không dùng phối hợp hai loại biệt dược của cùng một nhóm thuốc. |